礼泉县医疗保障经办中心
发布时间：
2025-03-31 08:57
| 单位名称 | 礼泉县医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨:负责全县新型农村合作医疗实施方案的落实业务范围：负责参合农民医药费用审核、报销等工作 | |
| 住所 | 礼泉县五七路东段 | |
| 法定代表人 | 郭翔 | |
| 开办资金 | 34.7万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 礼泉县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 230.52万元 | 230.49万元 | |
| 网上名称 | 礼泉县医疗保障经办中心公益 | 从业人数 48 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 我们按照省、市、县对医保事业发展作出的新部署新要求，牢记新时代职责使命，扛起新时代责任担当，紧扣新时代发展任务，秉持求医医保客观规律之真，务人民健康福祉之实的初心和理念，为推动医保高质量发展勇毅前行。一、工作开展及取得成效1.全力做好城乡居民参保登记工作。为落实应参尽参，避免重复参保，我们联系各镇办（社区）了解情况，及时掌握新问题，并进行专题研究，帮助他们解决实际问题，为方便群众，让群众少跑路，我们采取同志包镇与现场办理相结合。针对新参保的人员，将身份证（或户口本）复印件交至镇办（社区），由镇办（社区）统一收集交至包抓同志，包抓同志在系统中做参保登记；对现场办理新参保人员信息登记的，由窗口进行逐一登记，并积极与税务部门做好对接工作；对于本年度已参保但系统内出现暂停状态的参保人员现场进行恢复参保，确保参保人员的待遇保障不受影响。2.牢牢守住医保基金运行安全线。根据《咸阳市2023年度医疗保障基金监管工作实施方案》要求，我中心不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，通过“点线面”结合，推动形成医保基金监管高压态势，4月份以“安全规范用基金守好人民'救命钱'”为主题采取多种形式，掀起集中宣传热潮，对医保基金监管的政策、措施和成效进行宣传，畅通举报投诉渠道，引导人民群众广泛参与，强化社会监督。我中心抽调相关人员，组成督导检查小组，通过查阅资料、病历抽审、数据筛查、走访与回访等方式对全县范围内定点医药机构开展督导检查。不断加大打击欺诈骗保力度，应用智能监管推进费用审核、提升日常监管效能，今年以来全县共计现场检查586家次，对重点领域或实施全覆盖数据筛查，在梳理定点机构违规收费问题基础上，重点聚焦重复收费、超标准收费等违规项目制定问题清单，共核减275740.98元。3.聚焦关切，回应期盼。（1）简化异地参保和报销流程。一是加强医保经办体系建设，合理下放医保政务服务事项到镇村。二是积极为各类人群参保提供便捷服务，运用“陕西医保”APP“礼泉医保中心”微信公众号等网络手段，提高服务办理便捷性。三是保障流动人员医保权益，取消转出地出具参保凭证和转入地出具联系函环节，材料流转由线下邮寄转变为线上推送，办理时限大幅压缩至收到推送件边即时结办。（2）优化异地就医转诊办理程序。一是取消“省内异地就医备案”政策，参保人员在省内异地就医不再办理备案手续，在已开通异地联网结算的定点医药机构住院、门诊就医及药店购药发生的政策范围内医疗费用，可凭本人电子医保凭证、社会保障卡、居民身份证直接进行结算。二是跨省异地就医需备案的患者，出院结算前科补办。备案开通后，在跨省异地联网定点医药机构住院、使用个人账户、门诊统筹及购药时直接结算，无需往返报销、垫资负担。三是扩大备案渠道。依托国家异地就医备案小程序和国家医保服务平台APP、省外异地转诊人员可实现线上快速备案。4、优化疫情防控政策。以“时时放心不下”的责任感，切实做好实施“乙类乙管”后新冠病毒感染者治疗费用医疗保障工作。按规定指导县域内各定点医疗机构做好新冠患者医疗费用统计情况，根据陕西省医疗保障局等三部门《关于做好“乙类乙管”后新冠病毒感染患者住院医疗费用保障的实施细则》陕医保函【2023】19号规定，落实“乙类乙管”后优化新冠治疗医保相关政策工作部署，做好4月1日后调整的新冠患者医保报销政策医疗费用保障工作。5.门诊慢特病鉴定工作有序开展。3月份召开专题会议对2023年度城镇职工及城乡居民门诊特殊病集中申请鉴定工作进行了全面安排部署，要求4家异地人员回礼泉申请鉴定医院做好符合申请条件门诊慢特病人员的政策告知、鉴定程序等一站式服务工作，要切实负起责任，积极宣传，精心组织，我中心将抽调临床专家对1880份初审合格人员进行交叉复审，构建相互制约、相互监督的有效体系，防范和化解医疗保障基金运行风险，确保基金安全。对358份未通过人员告知缘由，做好政策解释工作。6.推动宣传月活动稳步有序开展。为推动省内、跨省异地就医直接结算工作落实落地，进一步提高社会公众政策知晓度，我中心以经办大厅为为基础，通过室外电子屏幕、大厅电视播放动漫、“礼泉医保中心”微信公众号等多渠道搭建医保宣传服务，通过“报、网、端、微、屏”等传统媒体和新兴媒介，发布形式多样的宣传内容，持续提升异地就医政策知晓度，不断增强参保群众异地就医直接结算的获得感。7.是扎实开展练兵比武活动。为进一步锤炼干部的业务素质，按照《关于开展2023-2024年度全市医保经办系统练兵比武活动的通知》要求，每月开展业务科长讲政策活动。为进一步提高干部的实操能力，加大多岗位训练，为干部搭建起补短板、强弱项、比技能的专业平台，有效衔接立足岗位工作的经常性训练和基于平台学习的管长远机制，以考促练，以练促用。经过全体同志的不懈努力，最终在全市练兵比武活动中取得团体三等奖的喜人成绩。8.是健全完善内控制度，强化基金全流程管理。严格落实《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》，加强经办机构内部管理与监督，落实业务、财务、安全和风险管理制度要求。常态化开展内控管理自查自纠，健全风险处置机制，重点围绕基金审核支付、待遇审核等高风险环节，全面排查风险隐患，明确业务岗位职责。规范开展医保基金预算编制、资金筹集、支付使用、决算评价管理，全面落实费用监控审核结算责任，依托医保信息平台，持续加强医疗费用结算、待遇支付审核力度，做好医保费用月度结算工作，实现月结月清。9.是强化医保信息化建设，积极推进医保支付方式改革。2021年底落地应用全国统一的医保信息平台，先后分三批次对县、乡、村三级定点医疗机构及业务操作人员2700人次开展四期业务操作培训，健全完善县、乡、村三级医保服务网络，实现医保业务就近办、“家门口”办。积极推进医保方式改革，落实医保DRG付费结算实施细则，全方位开展DRG经办业务培训，全面提高定点医疗机构清单填报质量和上传效率，按照DRG支付方式改革三年行动计划，完成年度目标任务，建立医保支付对医疗服务的激励约束机制，促进医疗机构高质量发展。二、存在问题近年来，我们虽然做了很多工作，也取得了一定的成绩，但与群众的实际需求相比还有很大差距，也存在一些不容忽视的问题，主要表现在：一是我县涉及层面比较多，监管工作点多、线长、面广，经办中心机构人员配备较少，日常工作偏重于结付定点医疗机构和参合群众医药费用，劳动强度大，精力有限，加之我县离西安、咸阳比较近，县外就医人员较多，基金监管的形势依然严峻。二是我县部分基层医疗机构服务能力较弱，不能完全满足辖区内群众就医需求，一些本应在基层医疗机构住院治疗的常见病、多发病因多方面原因不合理的聚集在市级及以上医疗机构住院治疗。三是医疗服务行为还需进一步规范。个别医疗机构自律意识不强，对医保工作认识不到位，控费意识淡漠，自我约束机制、基金风险分担机制、奖惩处罚机制不健全，医疗费用过快增长还没有控制到位，在医疗过程中不同程度存在用药、检查、治疗、收费等不合理现象，一些医院入院标准把关不严，还存在“小病大治”等问题。三、2024年工作计划1、继续深入开展医保政策宣传。抓好政策宣传长效机制建设，拓宽宣传方式和领域，将医保补偿政策、程序，定点医疗机构名单等宣传下去，解决农民去哪里看病、怎样看病、怎样报销的实际问题。2、进一步加大定点医疗机构监管力度，着力做好费用控制工作。严格按照《定点医药机构管理服务协议书》的各项规定，加强定点医药机构的监督管理力度。对协议医疗机构欺诈骗保行为采取零容忍态度，发现一起查处一起，对日常群众举报的各类问题，及时安排相关科室进行查处，并及时回复当事人处理情况，确保基金安全高效使用。3.提高基金的使用效益，支持县域内医疗机构进一步发展。提高县内就诊率，提升镇村卫生机构门诊及住院服务利用率，控制住院病人增长率，控制次均费用及医药费用增长，提高基金使用效率，支持县内龙头医疗机构进一步发展壮大，方便群众在家门口就医，确保小病不出乡大病不出县，进一步减轻群众就医负担。4.切实加强医保管理经办队伍建设。不断强化医保经办人员党风廉政教育和业务培训，健全完善规章制度和办事规则，依法依规开展监督管理工作，不断提高管理能力和服务水平，增强文明优质服务意识，努力建设一支纪律严明、业务精湛、作风优良的管理经办队伍。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |