兴平市医疗保障基金监测中心（兴平市医疗保障信息中心）
发布时间：
2025-03-28 17:07
| 单位名称 | 兴平市医疗保障基金监测中心（兴平市医疗保障信息中心） | |
| 宗旨和业务范围 | 为全市医疗保障基金监管提供技术服务，保障基金安全运行。全市医保基金使用监测、违规投诉和举报受理；定点医药机构医保基金使用稽核；监测指导全市药品和医用耗材的招标采购和配送；医保信息系统建设等。 | |
| 住所 | 陕西省咸阳市兴平市槐里路1号建行 | |
| 法定代表人 | 高杨 | |
| 开办资金 | 3万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 兴平市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 3万元 | 3万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 5 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、当年工作开展情况学政策强业务。为做好监测中心的职能工作,提升中心干部的监测理论素养和业务能力水平，我们组织全员:一是学法规。集中学习《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、国务院1、2、3号令等法律法规，让大家心有所畏、言有所戒、行有所止。二是学政策。对近两年省市医保部门下发的政策文件及“两定”机构服务协议书，组织中心干部进行了系统学习，开展政策交流和研讨，从政策文件中理清思路、谋划方向、找到方法。三是学经验，通过关注全国各地的媒体网站，特别是医保官方平台，主动搜集全国打击欺诈骗保的典型案例，做到以案为鉴、以案促改、以案立规。通过“三学并进”，使大家对政策内容能够进一步了解、掌握并在实际操作中得以运用。2、强化信息系统建设，推动医保信息化。加强定点医疗机构开展接口改造和编码维护工作，按照省市要求基本完成了电子处方全流程应用、医保移动支付正式运行、电子处方流转对接医保双通道药品库接入、DRG付费等各项改造和维护任务。依托全国统一的医保信息平台，通过大数据分析模块，整合多源数据，涵盖医疗机构诊疗数据、药店进销存数据等多源信息，实现数据实时汇聚与动态更新，有效缩短疑似违规线索发现周期，极大提高监测效率，常态化开展医保数据筛查分析，找准欺诈骗保行为规律，有针对性地实施现场执法检查。3.强化业务培训规范定点医院管理。组织医药机构医保管理员开展医保政策培训，家庭共济、亲情账户、异地备案及两病政策等进行讲解，帮助医疗机构提升医保服务水平，更好的服务参保群众。4、全覆盖检查，严把基金安全关口。一年来继续加强日常监管的同时咸阳市医疗保障基金监测中心中心移交的12家一级医疗机构疑似违规数据进行核查，截至目前定点医药机构涉及疑似问题111条，涉及重复收费、过度诊疗、超标准收费、超医保支付范围、不合理收费、限制性用药、不合理诊疗、分解收费等八大类问题，查处违规资金991263.04元，现已经将违规资金报告上报兴平市医疗保障局。在检查过程中，严格依法行政，持续保持打击欺诈骗保高压态势，努力推动医药机构从“不敢骗”向“不能骗”转变，最终实现“不愿骗”的目标。5.多维度协同合作。内部协同联动：建立医保基金监测中心与医保经办机构、局法监科常态化沟通协调机制。共享监测数据、核查结果与案件处理进展，形成工作闭环。外部合作交流：积极参与区域间医保基金监管合作交流活动，与周边地区医保部门建立信息共享、线索协查、联合执法等合作机制。二、产生的社会效益1、基金监测中心积极联系两定机构及各镇办医保服务站对接市基金监测中心及四大网络运营商，完成了全市380家医保网络IP升级工作，提高网络的稳定性，安全性减少数据泄露和网络故障的风险。2、二级医院及药店完成了电子处方流转接口工作，全面做好医疗保障信息平台电子处方中心建设，落实医保“双通道”政策，提升医疗服务水平。已完成职工门诊统筹接口对接工作，落实职工门诊共济保障机制改革，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。积极推进陕西全民健康保信息平台与定点医疗机构HIS接口改造工作，一四五医院已落实医保业务综合服务终端在医生工作站、医院药房、诊室等场景的部署应用，将医保业务综合服务终端和定点医药机构接入医保移动支付中心，实现参保群众就医购药全流程业务“码结算”和“刷脸结算”。三、存在的问题1.数据共享与安全问题。数据共享壁垒：医保数据涉及多部门、多系统，虽已开展整合工作，但部分部门间数据共享仍存在壁垒，信息流通不畅，影响监测分析的全面性与准确性。例如，医保部门与税务部门在药品销售数据对接上存在延迟，难以实时掌握药店销售动态。数据安全风险：随着监测数据量的剧增与信息化程度的加深，数据安全面临严峻挑战。网络攻击、数据泄露等风险隐患时有发生，一旦出现安全问题，将对参保人员权益与医保基金安全造成严重损害。2.专业人才短缺。医保基金监测工作涉及医学、信息技术、统计学、法学等多学科知识，对复合型专业人才需求迫切。目前中心在专业人才储备上相对不足，尤其缺乏精通大数据分析与医保政策法规的专业人员，一定程度上制约监测工作的深入开展与创新突破。3.新型违规手段应对难。医保领域违规行为不断翻新，如利用互联网医疗、虚假异地就医等手段骗取医保基金，这些新型违规行为隐蔽性强、技术含量高，现有监测手段难以快速有效识别，给监管工作带来较大压力。4、公众参与度不高。公众对医保基金监测工作的了解和参与程度可能较低，缺乏有效的反馈机制。四、整改措施1、 加强监测技术和方法的研究与改进：不断探索和应用先进的监测技术，提高监测的准确性和效率。2、确保数据质量和准确性：建立严格的数据管理制度，加强数据审核和验证，提高数据的可靠性。3、加强人员培训和专业能力建设：定期组织培训和学习活动，提升工作人员的专业素养和监测能力。4、加强与相关部门的协作和沟通：建立有效的沟通机制，与医保经办机构、医疗机构等密切合作，形成工作合力。5、完善监测制度和流程：制定科学合理的监测标准和流程，规范监测工作，确保监测的公正性和客观性。五、下一步工作计划(一)持续加强两定机构监督管理。通过大数据分析和日常监管，识别医保基金使用中的潜在风险点，建立动态风险评估模型。定期组织医保基金专项检查工作，重点检查高风险领域和关键环节，确保基金使用的合规性。加大违规行为查处力度，对发现的违规使用医保基金行为，依法依规进行查处，形成有效震慑。努力推动医药机构从“不敢骗”向“不能骗”转变，最终实现“不愿骗”的目标。(二)加快推进信息化建设水平。优化信息系统功能，持续推进医保信息系统的升级和优化，提升系统的稳定性和数据处理能力，满足基金监测的多样化需求。加强数据安全管理，完善医保数据的安全管理机制，确保参保人员隐私信息的安全，防止数据泄露和滥用。推动数据共享与协同，加强与卫生健康、民政等部门的数据共享，实现跨部门协同监管，提升基金监测的全面性和准确性。(三)扎实开展医疗服务价格监管。及时掌握医疗服务价格执行中的新问题，强化价格监管措施，确保各项政策落到实处。按照省市统一部署，做好招采集采的监督工作。(四)加强队伍建设。1.提升人员专业素质，定期组织业务培训和政策学习，提高工作人员的业务能力和政策理解水平。2.引进专业人才，根据工作需要，引进数据分析、风险管理等领域的专业人才，提升团队整体能力。3.优化绩效考核机制，完善绩效考核制度，激励工作人员积极履职，提升工作效率和服务质量。未来，医保基金监测中心将继续秉持“守护基金安全，服务参保群众”的宗旨，不断强化监测能力建设，提升监管水平。持续完善监测体系，创新监测技术手段，加强人才队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保行为，为医保基金安全筑牢坚实防线。同时，积极探索医保基金监测与医保支付方式改革、医疗服务质量提升等工作的深度融合，助力医保制度高质量发展，为广大参保人员提供更加优质、高效、安全的医疗保障服务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |