西安市雁塔区医疗保障经办服务中心
发布时间：
2025-03-28 15:54
| 单位名称 | 西安市雁塔区医疗保障经办服务中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 保障辖区参保职工基本医疗（生育）和城乡居民基本医疗。负责辖区城镇职工基本医疗(生育）保险、城乡居民基本医疗保险资金的管理和支付等经办服务工作；负责医疗照顾人员医疗费用的审核结算工作；负责区管医保定点医药机构的协议签订及费用结算工作；负责协助做好辖区医疗保障政策宣传工作。 | |
| 住所 | 西安市雁塔区小寨东路168号 | |
| 法定代表人 | 郭瑞华 | |
| 开办资金 | 54.89万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市雁塔区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 26.06万元 | 22.95万元 | |
| 网上名称 | 西安市雁塔区医疗保险事业管理中心.公益 | 从业人数 16 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况，无变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，我中心严格落实中央、省、市关于医疗保障工作的决策部署，全面深化红色医保、智慧医保、精致医保、书香医保、法治医保、清廉医保“六个医保”，持续推动医保事业高质量发展。一、2024年重点工作开展情况（一）全区参保情况辖区城镇职工基本医疗保险参保单位36235户，参保人数26.21万人；辖区城乡居民基本医疗保险参保缴费人数达到41.90万人。（二）全区两定机构情况。全区协议管理的两定医药机构共计1402家。其中，医疗机构485家，零售药店917家，慢性病零售药店509家。2024年协议解除57家，40家医疗机构，17家零售药店。开通城乡居民门诊统筹服务116家，签约12.46万人。开通住院结算医疗机构共41家，开通门诊异地就医直接结算医药机构1394家、门诊慢特病直接结算业务定点医院14家。开通住院服务的医疗机构中有23家开通家庭病床服务（其中15家为2024年新增）。（三）医保基金使用情况。医保基金共支出15.79亿元，其中职工基本医疗保险支出146555.43万元，居民基本医疗保险支出8079.31万元，公务员补助支出3108.06万元，医疗救助支出105.72万元，大额医疗支出2.03万元，医保基金运行整体平稳。（四）内控制度建设根据《西安市医疗保障经办服务中心流程管理手册》和《西安市医疗保障经办服务中心内部控制手册》，雁塔区医疗保障经办服务中心结合国家级医疗保障标准化试点工作，制定了内部管理标准体系以及相关流程规范、服务提供规程和岗位标准。强化内部管理，防范风险。（五）经办体系建设按照省、市《关于构建县、镇、村三级医保经办服务体系优化基层医保经办服务的意见》的精神，构建“区-街-社区”三级医保经办服务体系，建成街道和社区服务站（室）289家、医药机构服务站45家，通过服务下沉，分别可受理38项、17项高频业务，打造出“15分钟医保服务圈”。医保经办服务体系和医疗待遇保障服务体系两个链条协同联动，通过综合授权“一窗办”、特殊业务“暖心办”，为辖区群众提供全方位的医疗保障服务。截止目前，我区已基本建立起以区级医保经办机构为主体，截至目前，我区共建成医药机构医保服务站56家，二级医院建成13家，一级医院建成26家，社区卫生服务中心（站）建成13家，零售药店4家。提供慢性病认定、生育津贴申请等21项代办业务。探索实施“银行+医保”服务模式，增设3个交通银行医保服务点，提供政策咨询、信息查询等服务，推动“就近可办”向“就近好办”转变，推进医保经办服务向基层拓展，为广大参保群众提供“家门口”的医保便民服务。（三）“两定”机构协议管理2024年我局严格按照市经办中心规定流程，初步审核收取新增定点申报资料机构共194家、新增慢性病定点申报资料机构148家，依照《申请定点医药机构实地考核评估表》、《西安市医疗保障慢性病定点零售药店考察评估表》项目要求逐项进行现场评估检查。综合评估情况确定考核结果其中评估通过定点医疗机构74家，定点零售药店56家，慢性病定点零售药店94家。新增定点医药机构和慢性病定点零售药店均已公示并完成协议签订。（四）医疗保障标准化试点工作根据试点方针、目标和医保经办服务特点，构建形成以服务通用基础标准为基础,以服务提供标准为核心,以服务保障标准和岗位标准为支撑的覆盖雁塔区医疗保障经办服务中心全过程的标准体系，内部标准涉及医保经办管理与服务的各项要素，经办中心先后分批次下达《雁塔区医疗保障经办服务中心内部标准制修订计划》，重点在内部控制、经办服务、业务运行、财务基金管理等方面制定标准。各负责部门先后审查了标准的科学性、协调性、实操性、规范性，确保各项标准合理适用、好用管用。2024年9月24日，专家验收评估组，对雁塔区医疗保障标准化试点项目进行终期验收评估。验收评估组通过听取汇报、查阅资料和现场考察等方式，对试点项目进行了全面评估，一致同意该项目通过终期评估，同时指出存在问题及下一步工作建议。二、取得的主要社会效益和经济效益（一）与2023年度相比，参保职工户数增长约14.5%，参保人数增长约3.3%，辖区城乡居民基本医疗保险参保缴费人数增长约4.3%。（二）建设雁塔区医疗保障经办服务中心全标准体系，体系内共收录标准148项，其中，国标33项，行标3项，制定内部标准112项，标准覆盖率达到了99%以上，为群众提供标准化的医保服务。（三）雁塔区协议管理的两定医药机构共计1402家。其中，医疗机构485家，零售药店917家，慢性病零售药店509家，为辖区内群众提供便捷的医保服务。（四）建成“区-街-社区”三级医保经办服务体系，街道和社区服务站（室）289家、医药机构服务站45家，增设3个交通银行医保服务点，提供政策咨询、信息查询等服务，为广大参保群众提供“家门口”的医保便民服务。三、存在的问题及改进措施（一）存在问题1、辖区协议管理的医药机构数量较大，协议管理难度较大。2、智能审核规则较少，对机构结算的缺少事前、事中审核。（二）改进措施1、严把定点医疗机构的入口关，强化医保定点准入，严格落实退出机制。依法依规强化协议管理，加强年度绩效考核，突出行为规范、服务质量和基金使用效率的评价。2、配合省市医保部门，增加智能审核规则，督促医疗机构做好信息化建设，同时聚力日常监管，强化监管力度。四、下一步工作思路（一）持续提升参保扩面成效。继续落实落细全民参保计划，实现应参尽参、应保尽保，确保参保率达95%以上。（二）严格执行医药机构准入制度，细化准入标准，落实协议管理的退出机制，加强定点医药机构医保政策培训，确保医保政策落实落地，服务参保群众。（三）扩大医保标准化试点建设，巩固完善标准化建设成果。（四）强化部门联动。落实“一件事一次办”改革任务，与用人单位登记机关、公安、民政、卫生健康、司法行政部门协调沟通，及时实现信息共享。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |