大荔县医疗保险经办中心
发布时间：
2025-03-28 11:45
| 单位名称 | 大荔县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全县参保人员做好服务。城镇职工、城乡居民报销费用经办与服务；生育保险及医疗救助业务经办；城镇职工、城乡居民参保人员慢性病的经办；医疗保险业务政策宣传和培训。 | |
| 住所 | 大荔县环城西路八号 | |
| 法定代表人 | 樊小卫 | |
| 开办资金 | 110万元 | |
| 经济来源 | 财政补助 | |
| 举办单位 | 大荔县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| -1.26万元 | 7.38万元 | |
| 网上名称 | 大荔县医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 28 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年度，我单位在县医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，严格执行本单位章程，按照核准登记的宗旨业务范围开展活动，规范使用证书。现将一年来的履职情况公示如下：一、开展业务情况：（一）参保情况。①城乡居民参保情况：我县2024年度城乡居民参保50.2万余人，个人缴费400元，中、省、市、县各级财政补助670元，基金总额预计5.37亿余元。②城镇职工参保情况：我县城镇职工医疗保险参保单位519家（其中：行政事业单位276家，企业230家，其它13家），参保人数42665人（其中：在职职工23081人，退休职工19584人），2024年1月-12月征缴基金14647.08万元（医疗保险征缴14061.89万元，生育基金收入941.15万元）。（二）基金情况。①城镇职工基金使用情况：2024年县域内城镇职工住院、普通门诊、慢特病、生育保险及特药共计结算52.64万人次，基金总支付5833.36万元；定点医疗机构住院联网结算7166人次，基金支付1889.27万元；两定机构门诊联网结算51.74人次，基金支付2923.42万元；经办机构结算1141人次，基金支付759.89万元；生育保险结算687人，基金支付260.78万元。②城乡居民基金支出情况：2024年县域内城乡居民住院、普通门诊、慢特病、“两病”及特药共计结算45.7万人次，基金总支付28177.78万元。2024年定点医疗机构住院网络结算和手工报销审核共计11.02人，基金支付26041.27万元。住院联网结算情况：定点医疗机构病历审核按照“六统一”流程要求，系统线上审核定点医疗机构病历疑点2573余条，复审数据1591条，2024年1-10月份城乡居民智能审核扣款25.17万元；人工审核扣款20.52万元，共计扣费45.69万元。③城乡居民门诊及慢特病基金支出情况：2024年定点医疗机构门诊网络结算和手工报销人次共计34.68人，基金支付2136.51万元。2024年我县慢特病新增审批4545人，复审1296人；审批增加病种94人。特药新增审批691人，复审65人。（三）严把准入关，强化定点医药机构协议管理。全面落实渭南市医疗保障定点医药机构管理一体化机制，严格按照相关文件精神，建立市县两级医保联动协作管理机制。及时按规定受理定点申请，严格按照流程开展评估，与定点医药机构签订服务协议，同时规范定点医药机构信息变更。（四）开展外伤患者及大病保险复核工作。按照市局安排，做到检查与服务相结合。通过复核，筛除了不符合外伤报销的患者，杜绝了医保基金的不合理流失。共复核职工外伤病历18份，城乡居民外伤病历2785余份，退回有第三方责任16份病历，总费用446816.92元，杜绝不合理医保流失28万余元。复核了城乡居民3万元以上大额费用病历169份，违规病案数9份，违规项目15条，违规金额20071元，已主动退回渭南市医保基金专户。（五）优化服务流程，更好服务参保群众。按照市医疗保障局《关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”实施方案》的文件要求，我们通过信息化手段，优化医保服务流程，推行“一窗受理”的服务模式，让群众在办理医保业务时更加便捷快捷。2024年窗口办件4580多，窗口满意度99.99%。（六）积极开展业务培训工作，提高医保经办水平。根据市局要求，结合工作实际需要，有效提高各项政策理解力，提升信息平台操作技能，提高业务经办质量和效率，我中心积极参加市局组织DIP清单规范填报培训会，腾讯培训会议5次，认真掌握各项政策和操作流程后，第一时间对各定点医疗机构进行培训指导，深入医院座谈了解存在问题，及时反馈，及时解决。（七）开展总额预付工作。按照上级部门的要求，积极推进总额预付工作。及时上报医保资金使用计划，完成医保资金总额预付。同时，我们对医疗费用报销的审核和结算进行了严格的监督和控制，确保医保资金的使用合法、合规，有效保障了患者的权益。（八）开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作。按照市局、县局文件精神，制定了我中心实施方案，要求各股室及定点医药机构严格执行医保政策，坚持问题导向，明确自查自纠工作的内容。对照自查自纠工作方案，自查业务经办、管理、服务各个环节，重点抓内控管理、医保基金使用、医保待遇政策落实、干部队伍建设等形成问题台账；对两定机构自查自纠问题形成台账和自查资金上报局基金监管中心。二、取得的主要社会效益和经济效益：（一）开展异地就医智能监管、系统抽查及域外住院审核工作。异地智能监管系统从3月起正式运行，根据权限设置相关费用由就医地进行监督管理。对就医地所有异地数据进行人工抽审，3个月共抽审334人次，涉及就医金额90.66万元，统筹金额47.30万元。在陕西省医疗保障服务平台异地审核，跨省审核确认196人，省内审核确认420人，确保参保患者异地就医住院费用直接结算，减轻群众就医负担。（二）做好跨省异地转诊备案工作。按照省、市级相关政策文件要求，加快市域内直报结算，推进市域外异地直接结算。患者因病情需转往上级医疗机构，就诊医院进行登记开具转诊单，危重、急救、传染等特殊情况免于转诊，进行备案登记。利跨省异地报备503余人次，省内异地1488余人次。（三）开展慢特病及特药申请工作。①慢特病开展情况。慢特病新增备案4545人，复审1296人，增加病种94人。②“两病””新增备案1886人；特药开展情况。特药新增审批691人，复审65人。（四）开展特病单例审核工作。按照渭南市基本医疗保险DIP付费特病单例流程，组织医疗机构相关专家对县医院、中医院，妇幼保健院、渭北中心医院2024年82份特病单议病例进行了初审，审核后通过65份，总费用2113987.78元，不通过17份，总费用446542.39元。（五）积极推进支付方式改革。积极配合开展支付方式改革工作，精细化开展历史数据治理、病种测算工作，参加省市组织的各项培训，学习各地支付方式改革推进经验。按照市上工作方案，加强政策培训宣传，加深医疗机构对DIP付费方式的认识和理解。目前，大荔县四大公立医院已按照DIP结算至5月底；第二批4家民营二级医院从2024年6月份开始按照DIP结算方式结算，已完成DIP接口改造工作；第三批8家一级民营医疗机构从11月开始按照DIP结算方式结算，已完成DIP接口改造工作。三、目前存在的问题及整改措施：（一）存在问题1、政策宣传不够到位。在城镇职工和城乡居民医保报销知晓率、普及率以及宣传深度和广度上仍显不足。部分参保群众对医保政策理解得不够深入和清晰，认为凡是参加了医保，所有医疗费用都应该得到报销，同时对住院备案政策知晓率低。2、医保电子凭证激活率有待提升。我县是劳动力输出大县，大量的青壮年都在外务工，留在本地的大多数都是老人和儿童，没有或不擅长使用智能手机，就医时更加习惯使用医保卡，一定程度导致我县的医保电子凭证激活率不高。3、乡镇医保经办人员换动频繁，新手多、业务熟悉度不够，不利于医保工作的持续性。4、医保信息系统不完善。目前医保信息化实用水平较低，县级平台没有数据导出权限，没有汇总分析功能，造成工作处于被动，很多数据掌握不到。（二）整改措施1、进一步提高群众对医保政策的知晓率。继续加大宣传力度，不断拓宽宣传渠道，充分利用广播、电视等传统媒体和微信、微博、网站等新媒体，发挥基层医保经办队伍作用，重点突出报销比例、常见慢性病和特殊慢性病鉴定等医保政策，提高广大群众参保积极性和医保政策知晓度、满意度。2、全面提质医保经办服务能力。完善医保系统，加强医保电子凭证、跨省异地就医小程序等推广应用，最大可能实现医保事项网上办。特别做好电话备案、网上备案、微信备案医保直接结算宣传。同时，抓好县镇村三级医保网络建设，提升医保经办人员政策水平和服务能力。3、大力推行支付制度改革，实行总额预付控制下的以按病种分值付费（即DIP,10月份县医院已开展按照DIP结算，11月份中医院、妇保院、渭北中心医院已开展，陆续在推行中）的复合支付方式，加强基金运行风险控制，提高基金使用率。四、下一步工作思路：（一）坚持精准施策，推动民生保障迈上新台阶。强化医保政策宣传。拓宽宣传渠道、宣传方式，依托人大代表联络站、农村文化礼堂等载体，深入开展医保政策宣传进机关、进社区、进农村、进企业活动，畅通民意诉求渠道，进一步提高社会各界对医保政策的知晓率和认知度。（二）坚持改革创新，推动重点领域实现新突破。全面落实支付方式改革政策，深入走访调研，策划专题培训，引导定点医药机构主动规范医疗服务行为，严格控制医疗费用不合理增长。（三）坚持高效便捷，推动服务效能得到新提升。进一步做实医保事项服务向基层延伸工作。健全工作机制，重点提升基层医保经办服务能力。积极探索医保经办窗口下沉模式，在高频事项、异地就医、转移接续办、费用结算等方面为企业和群众提供“增值服务”，全面推进跨省异地就医结算。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |