略阳县医疗保险基金管理中心
发布时间：
2025-03-28 11:09
| 单位名称 | 略阳县医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 医疗保险基金管理。城镇职工基本医疗保险（女工生育险）、城乡居民基本医疗保险（大病保险）、长期护理保险和医疗救助基金的管理、预决算、支付。医保基金日常稽查及监督管理、医药价格监测、医保信息化建设、实施和日常运维管理。 | |
| 住所 | 略阳县人力资源大厦 | |
| 法定代表人 | 马慧丽 | |
| 开办资金 | 70万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 略阳县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 13.89万元 | 22.62万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 13 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；无变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按核准的业务范围开展活动，主要做了以下工作，现报告如下：一、2024年业务工作开展情况（一）基金支付工作。一是严格落实统筹基金总额预算制度，实行线上支付和DIP实际付费方式，确保基金安全高效运行，实现“日清月付”。二是开展应付未付医保基金清理工作。对全县29家定点医疗机构，34家定点零售药店和县域外多家医药机构进行了全面对账，形成双方签字确认盖章的“医保基金拨付对账清单”，确保所有符合规定的医保费用均已按时拨付到位，无拖欠现象。三是认真组织医保系统和定点医疗机构相关人员通过线上、线下方式参加全省DRG/DIP支付方式改革培训班，安排定点医疗机构及时按培训要求积极开展工作。四是在县人民医院已实现DIP支付方式改革实际付费的基础上，积极推进符合条件的二级医疗机构和民营医院开展支付方式改革，目前县内二级医院已全部纳入DIP实际付费。（二）信息化建设工作。一是持续做好信息系统维护工作，完成了基层医保服务体系账户及权限配置和经办中心业务权限调整的动态管理，及时对经办机构、定点医药机构在工作中发现的问题进行汇总上报并跟踪处理，保证相关业务正常运行。二是按照接口变更工作要求，及时对定点医药机构进行培训，结合现场督导检查，督促其按时限、按标准进行基础接口改造对接、接口变更和全民健康保直接结算接口改造，目前各项接口改造工作已顺利完成。三是依托智慧医保小程序开展医保违规数据分析项目建设，进一步提升医保基金监管水平。四是推进医疗机构收费电子结算凭证建设应用试点工作。按照市县统一安排，确定了条件较成熟的县中医医院进行试点，截至2024年底电子处方流转已落实，医保移动支付建设正在加快推进。（三）基金稽查工作。一是开展医保基金使用情况稽核检查。通过现场检查、抽查病例审查和走访患者等方式，牵头和配合开展对分解住院、虚假住院、串换项目收费、虚列项目收费等重点领域、重点药品耗材和精神病院、民营医院进行医保基金专项检查、夜间突击查床、上年度协议履约情况考核，通过现场检查、数据分析、数据比对等方式找出存在的问题，指出整改方向，实现了全县一级以上定点医疗机构和定点零售药店检查全覆盖。二是充分使用医疗保障智能监管系统，发挥智能监管作用。截至2024年底，医疗保障智能系统提示疑似违规线索159条24337.61元，审核认定违规行为126条，违规扣款7921.01元，开展合议事项8次，确认合议补差6344.26元。二、取得的主要社会效益（一）精准纾困解难，保障机构运转。按照市局统一安排，由符合条件的定点医疗机构申请，核定向该院拨付全市首笔医保预付金288万元，帮助定点医疗机构缓解资金压力。（二）打通拨付堵点，确保基金安全。在充分调研论证的基础上，积极对接县内各家银行，打通环节堵点，在3个镇街38个村试行医保基金直接拨付到村卫生室，提高了医保基金使用效率，进一步提升了村卫生室服务质量。截至2024年底，已向试点村卫生室直接拨付医保资金331笔26.75万，解决了村卫生室医疗费用不能直接拨付的难题，消除医保基金截留挪用隐患。（三）升级“刷脸支付”，拓展支付场景。充分发挥“互联网+医保”服务的优势，推广医保“刷脸支付”，为10家医保定点药店配备了“刷脸终端设备”，并组织相关药店开展“刷脸结算”业务。截至2024年底，这些药店已陆续完成测试并开通“刷脸结算”，实现了从“卡结算”“码结算”到“刷脸结算”，给参保群众带来医保支付全新体验，也有效避免了盗刷等违法违规行为的发生，这一举措受到了广大群众的欢迎和好评。（四）双措并举强监管，数智联动保基金。一是开展数据分析比对，通过对医药机构医保基金使用情况进行统计对比，对增长过快、降低过多的异常数据，及时督促医药机构自查核对，分析异常原因，存在问题的采取措施进行整改，消除基金超支隐患。二是加强智能监管数据应用，对于发现核实的违规问题并没有一扣了之，而是按月向医疗机构反馈，按季度进行通报，将问题具体到医院、科室、医务人员，形成强有力的警示震慑效应，通过对比分析，医疗机构2024年发生的违规事项比上年度同期大幅减少。三、存在的问题及改进措施（一）存在的问题:1.结算方式由参保地结算变更为就医地结算后，部分定点医药机构存在重复拨付后未及时退回资金的问题。2.按照上级医保领域高效办成一件事和集中整治工作要求，经办机构必须在接到两定医药机构费用申报30日内完成月度结算费用拨付，但目前市级医保基金拨付时间相对不固定，偶尔会影响及时向定点医药机构兑付医保基金。3.在开展追溯码上传工作中发现卫健HIS系统与医保系统存在不兼容的问题，例如药品出库时系统不支持连续扫码，多盒药品连续扫码系统将自动退出，且目前只能扫追溯码数字，而生产日期等信息还需手工输入，基层卫生院反映使用不便。（二）改进措施:1.督促定点医药机构加快退款速度，及时将重复拨款通过原渠道返还基金专户，确保不影响后续资金支付。2.积极向市级医保部门汇报，建议其加快资金拨付进度，确保县区向定点医药机构及时足额兑付医保基金。3.加强与卫健部门联系沟通，向上级卫健部门建议对HIS系统进行升级改造，争取相关支持，改善与医保系统适配性，确保医保服务能力不断提升。四、下一步工作打算（一）强化医保基金监督管理。一是做好各项医保基金、资金的预算决算，加强基金、资金支出的复审、稽核、支付等工作，严格执行各项财务制度，进一步规范基金流转、拨付流程，杜绝医保基金的“跑”“冒”“滴”“漏”。二是继续开展医保基金使用情况稽核检查，采取现场检查和网上动态监管相结合的方式，对辖区定点医药机构医保基金使用情况开展专项检查和常态化检查。（二）集中力量严厉打击欺诈骗保。加强医保智能监管系统运用，结合医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治，持续加大打击欺诈骗保的检查力度、处理力度、曝光力度，强化定点医药机构遵纪守法意识，不断提高医保基金使用管理的安全性、有效性，全力守好人民群众“救命钱”。（三）持续推进医保信息化建设。一是进一步加强对各定点医药机构信息化建设和接口改造检查督导，督促定点机构及时纠正数据错误，降低非标数据率。二是做好系统平台业务角色、账号权限管理工作，及时收集上报反馈系统运行问题，确保业务安全稳定运转。三是继续开展大数据应用建设，为基金风险控制服务，利用大数据综合分析技术，为基金支出风险控制提供数据支持。（四）进一步深化医保支付方式改革。加强对符合条件的一级医疗机构和民营医疗机构指导培训，督促其不断提高管理水平，逐步纳入DIP支付方式改革覆盖范围。进一步增强医疗机构合理诊疗、管理成本的内生动力，提高我县医保基金使用效率，实现医保、医疗、患者三方互促共赢。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |