兴平市医疗保障经办中心
发布时间：
2025-03-28 10:34
| 单位名称 | 兴平市医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 完善城乡居民、职工基本医疗保险制度，提升服务水平。参保登记，缴费年检，个人账户和医保信息管理；参保职工及城乡居民异地就医、关系转续，医保费用报销，参保单位缴费核实；门特病认定；定点医药机构的确定，医保服务协议签订和日常管理等。 | |
| 住所 | 兴平市金城路中段信合4楼 | |
| 法定代表人 | 陈曼 | |
| 开办资金 | 34万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 兴平市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 9.9万元 | 11.54万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 59 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年度，我单位在医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、业务开展情况：一是参保管理工作规范运行根据咸阳市年审通知要求，2024年医疗保险年审工作已基本完成；行政事业单位参保共计243家单位，企业单位参保共计438家单位，参保职工71395人。灵活就业人员参保零散，缴费不集中，灵活就业人员缴费549人；我们在对职工参保人员缴费身份信息及缴费年限和退休人员养老认定后，为兴平市涉核人员认定办理12人，对越参战人员认定办理27人；“统模式”后我中心对各单位职工参保缴费存在问题及时联系工程师进行解决，并督促参保单位及时缴纳医保费。在数据治理同时对死亡人员，服刑人员医保待遇进行核查。根据《关于社会保险费征缴退费业务有关问题的通知》配合税务部门核实居民参保人员退费共计314人；截止目前，2024年城乡居民缴费394033人，参保任务完成率96%，全市参保率保持总体稳定。二是医保经办服务有效提升（1）深入推进异地就医即时结算工作。完善市民之家医保窗口管理制度，市民之家医保窗口异地备案2676人次，职工异地就医结算418人次，城乡居民异地就医结算670人次。（2）截止目前，我市职工门诊慢特病申请人数811人，鉴定通过694人，鉴定通过率85.56%。居民门诊慢特病申请人数2484人，鉴定通过1775人，鉴定通过率71%。三是聚焦基层服务，优化推进1、稳妥推进DRG支付方式改革工作。根据咸阳市医疗保障局《咸阳市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）》（咸医保发（2023）2号）文件精神、《咸阳市基本医疗保险定点医疗机构（DRG付费）服务协议》要求，成立兴平市医疗保障DRG结算病历审核工作专家组。明确DRG结算工作流程，指导我市定点医疗机构掌握DRG结算的精髓。同时对医院DRG管理的提出以下要求：合理规划医院管理流程，优化临床路径，严格执行DRG病历抽审制度。截止目前7家二级医院DRG结算就医25774人次，DRG统筹基金支付金额12545.98万元。2、扎实推进巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作，做好特困供养、低保户、脱贫不稳定等特殊人群的医疗保障工作，在上级部门的指导下对全市特殊人群进行了实时跟踪，针对网上标识有问题的，该标识而没有标识的能够积极与上级部门进行沟通，确保了贫困户能够及时得到看病报销的优惠政策。四是医保政策培训强基固本中心采取线下与线上相结合的方式加大政策培训及宣传力度，开展大型线下培训会议30余次。在兴平市妇幼医院对定点药店、在中心会议室对定点医疗机构分别进行“2024年医疗保障协议管理暨政策培训”，“DRG暨参保政策培训会”。组织中心业务科室对兴平市东城卫生院、丰仪卫生院、西城卫生院，店张卫生院、汤坊卫生院及辖区卫生室进行了医保政策专题培训，对康泰医药连锁药店进行职工门诊统筹结算及规范处方流转进行培训。同时在“兴平市医保中心公众号”进行医保政策解读。五是协议管理抓精准施策，提升监管效能。2024年以来由我中心监督检查科、职工保险科、居民保险科、医疗专家组成联合检查组，结合智能审核、病历审核，对兴平市部分两定机构的康复理疗、血液透析、精神病专科、门诊特殊病、门诊统筹等项目进行专项检查。智能监控审核职工医保扣款238人次，扣除违规基金17268.41元；居民医保扣款1066人次，扣除违规基金57213.28元。定点医疗机构共计扣除违规基金545926.56元，定点药店扣除违规基金46495.82元。六是医疗救助工作稳步推进。按照陕西省医疗保障局《陕西省医疗保障经办政务服务事项清单》对于医疗救助政策的变化，兴平市医疗保障局联商兴平市民政局明确医疗救助程序后，局联合中心对各镇办医保站相关人员进行了业务政策培训，持续中心将按文件要求对医疗救助对象进行救助结算。七是行风建设工作持续推进结合经办工作实际，内控交叉检查反馈问题，完善内部控制管理工作，对已有制度进行梳理、修订和完善，及时跟进新政策的出台和变化，梳理参保登记、缴费基数、个人账户划拨、异地备案登记、门诊慢特病鉴定等业务操作，修订经办规程，以内控促进经办业务规范化。二、取得的社会经济效益医疗保障基金使用关系广大群众切身利益，我中心严格执行医保政策，确保了医保基金审核报销规范及时。减轻群众就医负担、推动医疗卫生体制改革的深化，给医院的经济效益产生重要的影响、为维护社会和谐稳定发展做出一定贡献。职工、居民基金支付共计22865.49万元，其中两定机构职工支出11247.15万元，生育保险支出16.76万元；两定机构居民支出11601.58万元。个人零星报销结算1028人次，基金支付687.69万元。全市享受职工门诊统筹待遇56万人次，职工门诊统筹基金支付4429.33万元。医疗救助发放526.06万元三、存在问题1、政策宣传力度有待进一步提高。新政策不断调整，城乡居民新生儿参保、城乡居民门诊统筹报销、职工门诊统筹，门诊特殊病申请鉴定等相关政策还需进一步加强宣传，提高政策知晓率。2、面对医保基金审核、两定机构管理、政策咨询、参保登记、费用征缴等日益复杂繁重的工作任务，经办人员严重不足。开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费后，对医保系统人员医疗专业人员要求更高，现医保系统工作人员中有医疗相关专业的人员较少，抽调配合检查人员存在跨科检查，对医院病历查出的问题依据不充分。3、新系统运行存在不足。我中心核心业务系统网络连通基本运行平稳，工作人员能够熟练的操作业务系统。目前系统运行存在以下问题：①通用查询结算查询模块里面所有模块查询出来数据只能按页面导出，受页面限制数据导出过于繁琐，查询模块未增加合计项。明确两病备案时间有效期。②医保管理系统监督检查功能不全，无法即时查清在院病人数量，无法按天、按月、按年度查询两定机构结算人次。2、关系转移接续业务中，异地转入个人账户余额因转入咸阳市财政公户，到账、对账与到各县区不及时，导致账户余额不能及时转入本地账户，群众反映强烈。3、公共服务平台单位办理相关增员、减员、核费等业务出现问题时不能及时得到解决。四、整改措施1、进一步加大宣传力度，将政策以清晰直白，群众喜闻乐见，通俗易懂，灵活多样方式，全方位、多层次、多渠道的宣传医保政策、业务经办流程，稳步推进基本医保缴费“统模式”改革，提升全市参保率，最大程度地防范化解政策实施风险，提升政府公信力与群众满意度，为医保经办工作营造良好的外部环境2、加强队伍建设，科学谋划人岗编制。通过加强业务培训，逐步提升非医护类专业的党员干部业务水平和综合能力，进一步提升系统内党员干部的整体工作水平。3是借助医保社会监督员、医疗专家、新闻媒体三方力量，依托两定机构内部监督机制和投诉举报奖励承诺等项规定，形成医保网上监控复核费用、实地检查核实，卫健、市场监管、公安等部门参与的联动联查联处监管模式，努力把老百姓的治病钱、救命钱用好。下一步工作打算一、继续加强医保政策宣传。我中心将以“盯排头、走在前”为工作定位，积极联系税务部门及各镇办落实《2024年城乡居民参保缴费工作的通知》，通过发放征缴宣传材料，微信朋友圈转发征缴内容等途径，推进2025年城乡居民医保征缴工作顺利开展，引导城乡居民放心参保、积极参保努力实现“应保尽保”。二、坚持“重规范”与“促协同”，扎实推进医保重点领域改革。一是扎实推进DRG支付方式改革，持续推动门诊共济改革，将改革理解透，落实细，事办好。二是进一步完善制度,建立规范化工作流程。我中心将细化职责与分工,将每一项工作具体责任落实到人,明确标准和完成时限,使每一项工作有部署、有落实、有检查、有考核，力争各项工作达到更高的标准、取得更好的效果。三、坚持“严监管”与“零容忍”，全力守护医保基金安全。在坚持日常监督检查全覆盖基础上，深入开展专项整治活动，采取多种形式监督全市各定点医药机构医疗服务行为。四、坚持不懈,抓好队伍建设。全面加强思想政治建设和领导班子、党员干部队伍建设，科学谋划人岗编制。通过加强业务培训，逐步提升非医护类专业的党员干部业务水平和综合能力，常抓不懈医疗保障行风建设，提高经办人员业务素质，优化科室人员组合，不断加大窗口服务管理力度，努力提高经办管理服务水平和群众满意度。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |