乾县医疗保障经办中心
发布时间：
2025-03-27 16:35
| 单位名称 | 乾县医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 完善和保障我县干部职工及城乡居民医疗保险，提升医疗保险服务水平；承担县城内参保职工生育保险及灵活就业人员医疗保险参保登记、缴费核定、个人账户管理和医保信息管理工作；承担县域内医疗机构的确定、医保服务协议签订和日常管理工作。 | |
| 住所 | 乾县泰山庙街8号 | |
| 法定代表人 | 王云 | |
| 开办资金 | 48万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 乾县医保局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 34.35万元 | 81.26万元 | |
| 网上名称 | 乾县医疗保障经办中心·公益 | 从业人数 47 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施办法》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，我单位在医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、强化宣传培训，持续扩大医保覆盖面。1.为深入挖掘参保潜力，一是印制《咸阳市城乡居民基本医疗保险政策》、《咸阳市城镇职工住院医疗保险待遇》、《2024年门诊特殊病宣传手册》以及《2024年度城乡居民参保缴费政策》等一系列宣传手册发放至群众手中共计发放20万余册；二是深入农村基层，耐心细致地向他们解读医保政策，确保每一位群众都能充分理解并享受到医保政策带来的实惠。三是依托政务服务中心医保大厅和各定点医药机构宣传阵地，对医保政策进行全方位、深层次宣传，持续提高群众政策知晓率，引导城乡居民积极主动关注医保、参加医保、及时续保；四是积极开展中心经办人员、医保服务站人员和定点医药机构医保政策和系统操作培训，共开展DRG结算培训、异地就医政策培训2次，镇办医保服务站及村医保服务室系统操作培训5次，发放宣传彩页6800余份，医保经办人员能够熟练掌握系统操作。2.及时维护信息，确保参保数据准确有效。一是按照我市城乡居民有关医保政策，2024年度审核受理城乡居民退费人数444人、职工退费115人；二是维护错误信息50余人次、新生儿参保信息登记20余人次、清退职工个人账户65人、复审医保关系转移接续94人、职工视同年限认定100余人、在职转退休100余人；三是截止2024年11月30日，系统标识民政及农业农村部门认定特殊身份缴费人群13986人。信息维护工作确保了城乡居民各类人群医疗保险费的正常缴纳。3.积极开展排查，清算工作按期完成。按照《咸阳市开展全面清理2023年以前应付未付医保基金工作实施方案》文件要求，对定点医药机构进行全面排查，于今年6月份全部结算支付完成，共支付定点医药机构411家，其中定点医院40家、定点零售药店79家、定点村卫生室292家，共支付基金2328.59万元，其中城镇职工支付143.39万元，城乡居民支付2185.20万元。于8月8日接受省级医保基金交叉检查组2023年以前应付未付医保基金清理工作专项检查。4.加强协议管理，保障基金安全。2024年，共开展定点医疗机构日常现场检查79次，现场检查覆盖率198%、门诊慢特病和职工医保门诊统筹专项检查1次、定点零售药店现场检查165次，现场检查覆盖率209%。处理定点医药机构162家，扣除违约金40.58万元。5.健全内控管理，各项经办高效运行。2024年度共开展内控检查5次，并建立了详尽的内控检查问题台账，确保所有发现的问题均得到责任科室的及时整改，从而有效堵塞了业务流程中可能存在的漏洞，并强化了各业务环节及岗位间的相互制约与监督机制。这些努力不仅保证了医保经办流程的完整性和严谨性，更为医保基金的安全、稳定运行筑起了一道坚实的防线。二、取得的主要社会经济效益。1.参保情况。2024年度我县城乡居民应参保人数413461人，截止12月初实际参保缴费人数399804人，参保率96.7%；脱贫户和三类监测户应参保54005人，实际参保54005人，参保率100%。参加职工医疗保险人数17554人，灵活就业参保人数24人各单位缴费到账后个人账户如期划拨，医保待遇正常享受。2.报销情况。2024年，我县定点零售药店刷卡40.8万人次，医疗总费用8603.2万元，医保基金支付4623.7万元，其中，职工门诊统筹26252人次，总费用230.4万元，医保基金支付208.9万元；门诊慢特病27734人次，总费用981.2万元，基金支付754.7万元，个人账户购药188804人次，总费用136.7万元；居民门诊慢特病16.5万人次，总费用5989.6万元，实付2386.3万元，特药125人次，总费用86.4万元，实付42.7万元，手工审核2.3万人次，违规扣款2.98万元。城乡居民大病救助20392人次，总费用1802.5万元，救助基金349.7万元，其中，住院2602人次，总费用1055.4万元，支付179.1万元，门诊慢特病17773人次，总费用737.2万元，支付168.8万元，特药16人次，总费用9.9万元，支付1.8万元。2024年我县定点医疗机构城乡居民住院28195人次、医疗费用58562.39万元、基本医保基金支出44572.15万元；门诊慢特病32607人次，医疗费用5948.4万元，基本医保基金支出3483.68万元；门急诊抢救1人次，医疗费用0.18万元，基本医保基金支出0.13万元；特殊药品173人次，医疗费用45.54万元，基本医保基金支出32.84万元。定点医疗机构城镇职工住院3327人次，医疗费用1310.1万元，基本医保基金支出953.79万元；门诊慢特病2249人次，医疗费用88.64万元，基本医保基金支出74.33万元；门急诊抢救20人次，医疗费用6.35万元，基本医保基金支出3.25万元；特殊药品8人次，医疗费用12.07万元，基本医保基金支出0.59万元。智能审核居民及职工凝似违规数据1560人次,凝似违规费用61.78万元，经审核确认扣款406条，扣款金额3.67万元。人工审核居民扣款金额22.29万元，职工扣款0.88万元。审核未在异地结算的居民零星报销1135人次，医疗总费用582.09万元，基本医保基金支出281.54万元，其中（住院308人次，医疗费用392.36万元，基本医保基金支出165.93万元；门诊慢特病703人次，医疗费用134.93万元，基本医保基金支出81.27万元；外购药品7人次，医疗费用3.25万元，基本医保基金支出1.93万元；特殊药品117人次，医疗费用51.55万元，基本医保基金支出32.41万元）。职工零星报销270人次，医疗总费用98.83万元，基本医保基金支出126.74万元，其中（住院16人次，医疗费用20.44万元，基本医保基金支出15.97万元；职工门诊222人次，医疗费用78.39万元，基本医保基金支出49.03万元；职工生育门诊13人次，基本医保基金支出1.27万元；职工生育津贴19人次、基本医保基金支出60.47万元）。门诊统筹方面，2024年我县门诊统筹结算29.4321万人次，医疗总费用1521.16万元，申报金额872.75万元，实际拨付826.8万元；门诊两病结算14813人次，医疗总费用262.65万元，申报金额152.14万元，实际拨付140.53万元。3.打造“标准化”医保综合窗口，提升群众办事体验感。2024年，医保窗口办件数11532件，评价数11507次，其中非常满意11486件，占比99.82%；满意18件，占比0.16%；基本满意3件，占比0.02%；不满意0件，非常不满意0件。4.严格评估程序，做好定点评估认定。2024年我县新增定点医药机构6家，按照相关要求已全部进行政策培训并进行现场测试，现已正常开展医保业务。三、存在问题。一是医保政策宣传覆盖面还需进一步扩大，个别群众对医保政策了解不够深入；二是三级经办体系建设及人员配备需进一步健全，特别是基层医保服务站（室）工作人员的业务水平有待进一步提高；三是是协议管理力度还需持续加强，个别违规行为仍时有发生；四是DRG结算水平需进一步提高。四、整改措施。针对存在的问题和不足，中心制定了详细的整改措施：一是加大医保政策宣传力度，利用多种渠道和方式向群众普及医保政策知识；二是强化人员医保政策培训和操作系统培训，特别好似基层医保站（室）工作人员，持续提高经办人员工作能力和水平；三是进一步加强医保基金监管力度，完善监管机制，严厉打击违规行为，确保医保基金安全运行；四是建立高效沟通机制，交流学习先进经验和工作方式，深入推进医保支付方式改革，全面落实DRG付费模式。五、下一步工作计划。1.深化党建引领，推动业务发展：我们将继续加强党建工作，将党建与业务深度融合，以党建促业务，以业务强党建，推动医疗保障工作再上新台阶。2.优化服务流程，提升群众满意度：我们将进一步简化办事流程，优化服务方式，提高服务效率和质量。同时，我们将加强政策宣传和培训力度，确保医保政策深入人心、家喻户晓。3.完善内控体系，构建长效机制：我们将继续加强内控管理，完善内控体系，构建长效机制。通过加强内控子系统应用和数据分析能力，我们将进一步提升内部管理水平，确保医保基金的安全高效运行。4.推进DRG支付方式改革，促进医疗机构发展：我们将继续推进DRG支付方式改革工作，加强培训力度和监管力度，确保DRG付费方式的科学、规范运行。同时，我们将积极促进医疗机构的高质量发展，提高医疗服务水平和效率。5.加大基金监管力度，保障基金安全：我们将继续加大基金监管力度，依法依规开展日常核查、智能审核和专项检查等工作。通过严厉打击套取、骗取医保基金的违法犯罪行为，我们将进一步保障基金的安全高效运行。6.巩固品牌创建成果，提升服务水平：我们将继续巩固“县、镇、村三级经办提升”品牌创建成果，加强对基层医保服务站室的指导培训力度。通过提高基层医保服务覆盖面和服务水平，我们将进一步提升群众的获得感和满意度。7.助力乡村振兴战略实施：我们将继续做好城乡居民参保数据收集、填报和维护工作，确保各类特殊人群参保身份在医保系统内的准确标识。同时，我们将积极参与乡村振兴战略的实施工作，为乾县的高质量发展贡献医保经办力量。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |