凤县医疗保障基金监测中心
发布时间：
2025-03-27 16:25
| 单位名称 | 凤县医疗保障基金监测中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 医保基金预决算、使用监测、运行情况检查分析，受理违反医保协议规定的投诉及举报，医疗保险基金管理及大病医疗保障方面事务性工作。 | |
| 住所 | 凤县双石铺镇双石铺村大坪组人社局三楼303室 | |
| 法定代表人 | 张德功 | |
| 开办资金 | 11.26万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 凤县人力资源和社会保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 11.48万元 | 12.11万元 | |
| 网上名称 | 凤县医疗保障基金监测中心.公益 | 从业人数 7 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。根据《条例》有关规定，于2024年11月8日，举办单位由凤县医疗保障局变更为凤县人力资源和社会保障局，单位地址由凤县双石铺镇新建路黄金大厦B座一楼变更为凤县双石铺镇双石铺村大坪组人社局三楼303室。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，我单位在主管部门的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《实施细则》及有关法律、法规、政策，严格按照单位章程开展工作，紧紧围绕年度工作目标任务，圆满完成了各项业务工作任务。现将开展业务活动情况报告如下：按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况医保基金预决算准确预测医疗费用的发生，结合医保基金收入情况，合理确定医保基金预算方案。在保障基本医疗需求的前提下，合理划分出各项支出的比例，合理控制医保基金支出。严格执行总额预付制度，对超总额预算定点医疗机构暂停拨付，确保收支平衡。对医保基金使用情况进行审核，做好各类基金清算工作，查明医保基金的收入、支出和结余情况。医保资金使用监测1、严格履行医保基金监督监测职能，对医保基金收支、管理、使用全过程进行监督检查。重点检查定点医药机构诊疗行为、参保人员就医情况、医保经办机构服务流程等是否合规，以确保医保基金安全、合理、有效使用，防止医保基金被欺诈、滥用和浪费。2、全面数据采集，定期收集定点医疗机构、定点零售药店医保基金支付数据，包括诊疗项目、药品使用、住院费用信息等，数据采集覆盖率达100%。深度数据分析，通过数据分析，发现医保基金使用中的异常模块。制定检查方案，根据数据分析和风险预警结果，制定有针对性的监督检查方案。开展现场检查，实地查看定点医疗机构医疗服务行为。（三）大病医疗保障工作1、落实好《凤县城乡居民大病医疗救助实施办法（试行）》，重点做好凤县城乡居民大病医疗救助二次救助经办服务工作。在政务服务中心大厅设置结算窗口；固定人员进行结算；即时办理结算；按月汇集申请款项；资金到位后及时拨付到人。2、严格执行《宝鸡市重特大疾病医疗保险和救助办法》，根据救助对象类别实施分类救助。医保基金监测中心及时经办结算、汇集资料、申请资金、拨付款项。按政策对救助对象参保个人缴费给予分类资助。（四）三级医保经办服务体系建设依托镇、村便民服务中心建立镇、村（社区）医疗保障经办服务机构，完善了县、镇、村三级医保经办服务体系。召开镇村医保服务站（室）人员培训会，针对镇村医保服务站（室）经办人员在实际操作过程中遇到的问题和困难，深入镇、村对经办人员进行一对一指导。取得的主要社会、经济效益2024年取得了“医保基金监管卓有成效、大病医疗保障落到实处、医保经办服务全面提升”的成果。（一）医保基金监管卓有成效。定期采集全县14家医保定点医院、30家医保定点零售药店医保基金支付数据，为深度数据分析提供依据。签约医保基金第三方监管机构、开展两定机构医保基金监管检查、开展打击欺诈骗保“百日行动”，分别追回两定机构违规支付医保资金50693.96元、4282元、14656.79元，并为开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治提供线索2条。通过持续加大监管力度，保持打击欺诈骗保高压态势，守好群众的“看病钱”、“救命钱”。（二）大病医疗保障落到实处。2024年，凤县城乡居民大病医疗救助二次救助463人次，救助资金261.41万元。极大地减轻了患病群众的经济负担，群众幸福感明显提升。2024年，县内医疗救助结算2369人次，资金234.01万元；医疗救助资助参保5409人，资助资金114.57万元。切实减轻了困难群众重特大疾病医疗费用负担，群众获得感显著增强。（三）医保经办服务全面提升。镇、村（社区）均建立了医保服务站（室），9个镇均明确了1名专（兼）职工作人员为医保干事，70个村（社区）均明确了1名医保专（兼）职工作人员。目前，镇、村医保经办人员均能在医保信息平台办理新增参保、暂停参保、信息维护、特殊人群身份核查等业务。镇、村（社区）医疗保障站（室）的服务能力的提升，实现了医保业务“门口办”“马上办”，让数据多跑路、群众少跑腿，方便群众办事。三、存在的问题及改进措施（一）存在问题1、能力不足问题：现有医保基金监管人员无执法资格证、缺乏大数据筛查比对经验，影响日常稽核检查工作开展。2、环境变化挑战问题：随着社会经济的快速发展，欺诈骗保手段越来越隐匿，对我们的职能履行提出了新的要求和挑战。（二）改进措施1、将加强工作人员专业技术能力的提升，适应医保基金监管工作需要。2、需要我们及时调整工作思路和方法，更好地参与打击欺诈骗保行为。四、2025年工作计划推动常态化基金监管提质增效开展“医保基金监管能力大提升”活动，加大县域内两定机构医保基金监管力度，实现两定机构监管全覆盖。（二）持续完善医保基金监管长效机制扎实贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，依托全省拟定的《医保基金监管飞行检查、投诉举报后续处理工作规范》，按照宝鸡市统一规范条例、协议执行尺度，深入推进依法监管。（三）三级医保经办服务能力再提升继续完善县、镇、村（社区）三级医保经办服务体系，强化三级医保经办服务体系服务能力提升，重点做好镇、村（社区）医保经办机构“综合柜员制”，实现医保业务“一窗通办”。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |