彬州市医疗保障基金监测中心（彬州市医疗保障信息中心）
发布时间：
2025-03-27 15:47
| 单位名称 | 彬州市医疗保障基金监测中心（彬州市医疗保障信息中心） | |
| 宗旨和业务范围 | 为了做好医疗保障基金监测工作，确保群众切身利益。全市医保基金使用监测；定点医药机构医保基金稽核工作；医保基金使用情况的检查，违规行为投诉和举报受理具体工作；监测市域内药品和医用耗材的招标采购和配送工作；医保信息系统建设、维护等技术性工作。 | |
| 住所 | 彬州市西城拐角财政局办公楼12楼 | |
| 法定代表人 | 吴文超 | |
| 开办资金 | 2.98万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 彬州市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 2.98万元 | 2.98万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 8 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、工作开展情况1.建成全市范围内“药品比价系统”。该程序兼具“比价”和“基金监管”的双重作用。截至2024年12月，参保群众在“掌上”一键可查询11万余条国家医保药品目录信息、一键可比较医保药品在全区零售药店实际销售价格、一键可导航至69家医保定点零售药店购药。每日对24种常用药品价格重点监测，及时治理超出众数药品价格的药店5家17种品规，督促10家参与集采药品药店价格确认1.8万余条，线上答复价格问题投诉3条，有效制止价格欺诈行为发生。此项工作全面完成。2.加快推进智能监管系统深度应用。20家医药机构开展事前提醒、61家开展事中智能预警，实现事后监管向事前提醒、事中预警转变。20家定点医药机构实现事前、事中预警功能，累计提醒预警近4564人次，阻断支出金额约25.27万元。3.大力开展药品追溯信息采集工作。自2024年6月起，在全区范围内大力开展药品耗材追溯信息采集工作。截至2024年12月，全区已有284家定点医药机构积极参与到药品耗材追溯信息采集工作中来，其中包括23家医院、192家村卫生以及69家零售药店。销售端累计采集追溯码信息已超过181.7万条。医药机构接入工作全面完成，药店药品结算追溯码采集和上传率达到85%以上，医疗机构上传比率14.8%。4.持续推广医保码应用工作。通过微信朋友圈、宣传彩页、全民参保集中宣传月等活动积极宣传引导和帮助参保人员激活和使用医保码。每周通报我市医保码使用情况。此项工作开展集中培训两次，目前医保码使用率46.3%。5.积极落实医保业务编码贯标工作。及时对215家定点医疗机构、69家药店的协议、信息进行维护，动态维护门诊特慢病病种编码等信息。定期抽查核验全市“医疗服务项目、药品、耗材、中药饮片”医保编码应用情况，督促两定机构做到“带码使用”。6.优化群众就医购药体验。通过支付宝团队努力，我市为20家医药机构争取到免费安装医保自助服务终端，拓展扫码应用渠道，通过“刷脸”结算方式，解决“一老一小”重点群众看病难题。7.医保电子处方流转工作。按照医保电子处方流转实施方案，监测中心及时协助上报、解决医药机构在接口改造中反馈的各类问题。此项工作“双通道”医药机构基本完成，门诊统筹和门慢特病暂用医疗机构外配处方和已在省局备案的互联网医疗机构远程处方（但需留存视频问诊影像方可）。8.一级医疗机构疑似违规数据筛查工作。对咸阳市基金监测中心移交的4家一级医疗机构的疑似违规数据进行核查，充分接受医疗机构陈述申辩并提出处理意见，按程序及时上报局党组会议研究审定。核查工作已全面完成并上报市基金监测中心和彬州医保局。9.药品及医用耗材集中采购工作。我市医药耗材网采率保持在80%以上；纳入全市集采药品“三进”第一批定点医药机构10家；共组织实施国、省药品耗材集中采购30余批次，覆盖320个以上药品品种。此项工作基本完成目标要求。二、目前工作中存在的问题（一）信息化、标准化推进较为缓慢。一是接口改造多，技术难度大。医保工作处在改革期，医保信息接口改造类型多，对各定点医药机构硬件设施、信息管理系统和从业人员操作要求高，HIS系统运维工程师人数少，水平良莠不齐，部分定点机构只完成了核心业务的接口改造，如医保码登记、结算场景，挂号、就诊、拿药、取报告等全流程应用尚未实现。二是反馈问题处理环节冗长。区县医保部门对信息系统仅掌握仅限于应用层面，遇到问题必须逐级反馈市级医保部门，市级医保部门根据问题类型再分派给省上系统工程师解决，解决问题周期长，三是医保信息化标准化投入与产出效果不显现。医药机构His系统接口改造时间集中，部分厂商坐地起价，改造成本水涨船高，再加之医保信息化标准化投入与产出效果不显现，挫伤部分医药机构工作积极性。四是个别医药机构负责人认识不够。个别医药机构负责人忽略了信息化建设在减低医务人员的工作强度，提高工作效率中的作用，而将信息化发展视为医保部门的监督工具，从而对医保信息化建设缺少主动实现的内在动力。（二）基金监管力量较为薄弱。我市医保基金监测中心人员多为非医学类专业，人员力量较为薄弱，信息化、医学及财务管理等方面人才缺乏。我市“两定”机构点多面广，基金监管的专业知识和能力尚有差距，制约了基金监管作用有效发挥。对违规项目大数据筛查、日常违规行为实时监测、信息平台技术支持方面“心有余而力不足”。下一步工作计划一是强业务提水平。常态化开展业务培训，加强《医疗保障基金使用监督管理条例》学习，及时传达解读最新的医保政策，确保干部时刻做到常学常新、常修常炼，全面提升业务技能。并定期组织各定点医药机构开展业务培训和欺诈骗保典型案例剖析，通过规范引导和警示教育不断提升我市医保基金监管服务水平。二是强监管提效能。持续加大监督检查力度，从严打击欺诈骗保行为，深挖工作中“堵点”“难点”，把医保事前事中智能监管、医保电子凭证全流程应用、DRG支付改革、医保电子处方流转和医保移动支付等信息化标准化建设工作全方位推进，扎实推动智能监管系统深度应用，不断提升监管智能化水平和医保结算大数据分析利用能力，提升工作效能，维护基金安全。三是强队伍提素质。通过“请上来”“沉下去”“请进来”“走出去”等多种方式，及时为基金监测人员“补脑”“充电”，推进业务能力大提升。同时，积极招聘一批医疗保障基金监管社会监督员，借助社会力量参与基金监管，进一步织密基金监管网，构筑医保防护线。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |