西安市医疗保障经办服务中心
发布时间：
2025-03-27 15:41
| 单位名称 | 西安市医疗保障经办服务中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为市民群众提供医疗保障经办管理服务。职工及城乡居民医疗保险、生育保险、离休人员医疗保障业务经办•医疗保险基金预决算编制、稽核及统计分析•定点医药机构协议签订、监督稽核及费用审核结算•省内和跨省异地就医备案及费用结算。 | |
| 住所 | 西安市未央区明光路166号凯瑞大厦I座 | |
| 法定代表人 | 杨航莉 | |
| 开办资金 | 950万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 395.06万元 | 532.18万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 148 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、业务开展情况（一）基本情况。2024年，我市医保参保1107.36万人，其中职工医保参保486.29万人，居民医保参保621.07万人。我市城镇职工医保基金收入396.77亿元，支出275.91亿元，累计结存754.82亿元（其中统筹基金累计结存489.91亿元）。城乡居民医保基金收入68.43亿元，支出61.67亿元，累计结存35.38亿元。全市“两定”医药机构11731家，其中，定点医疗机构5335家，定点药店6396家，慢性病（门诊统筹）定点药店3509家。西安市范围内9218家定点医药机构接入国家异地就医结算平台，实现异地就医住院、门诊医疗费用直接结算。2024年，外地来我市异地就医直接结算1496.58万人次、医疗费用252.57亿元、基金支付167.56亿元；同期我市参保群众赴外地异地就医直接结算1268.76万人次、医疗费用31.40亿元、基金支付26.14亿元。先后做好3088个国家目录药品、31批集采药品、医院自制制剂及国家编码的医疗机构国家药品，六类医用耗材、六类集采耗材9万余条，及口腔治疗类项目和辅助生殖纳入医保支付范围目录全库更新、维护入库工作。组织全市定点医疗机构完成2023年度决算工作，拨付总额126.98亿元，决算奖励1.14亿元。组织完成大学生门诊统筹决算工作，超支补偿7家医疗机构354.26万元，返还8家医疗机构的预留金59.8万元。设置清算规则，明确数据固化、数据反馈、业务处理、结果反馈、行政审批、基金拨付七个步骤，在要求时限前完成2023年度清算工作。建成185个乡镇（街道）医疗保障服务站，3349个村（社区）医疗保障服务室，实现了县镇村三级医保经办服务体系全覆盖，并将经办服务向医疗机构拓展。（二）统筹推动“三医”协同发展。持续推动DRG改革支付方式，实现“区域、医疗机构、病种、医保基金”四个全覆盖，实行DRG付费的医疗机构359家，病种覆盖率达到91.6%、医保基金覆盖比例达到85.02%。主要开展工作：发布基本医疗保险DRG付费区域总额预算，其中，城镇职工88.44亿元，城乡居民55.99亿元。建立核心要素动态调整机制，严格执行国家ADRG病组，新增细分组AH10，并根据国家统一标准实行动态调整。建立DRG区域总额预算下的风险金调剂机制，从DRG付费区域总额预算的90%用于结算清算支付，10%设立风险金。建立DRG指标监管分析系统，可以查询、比对不同年度、险种、机构的DRG执行绩效。积极开展业务编码非标数据治理工作，提升协议维护有效率。（三）深入实施全民参保计划。一是着力推进城乡居民参保，稳定参保基本盘。2024年，我们重点围绕新生儿、在校大学生、低收入等群体，通过优化系统开通特殊人员身份标识及税务征缴、家庭账户代缴功能，联合各区县着重加强对“两个激励、两个等待期”的政策宣传，在经办大厅、地铁沿线滚动播放居民医保、大学生医保参保宣传视频，有序开展高校巡回座谈及政策讲解等手段，有效提升全市参保质量，基本实现应参尽参、应保尽保。二是持续优化职工征缴方式，提升缴费便捷性。与税务部门紧密协作，推动医保征缴统模式系统上线，并结合实践情况，按周优化迭代信息系统，保障数据准确畅通，系统敏捷高效，助力营商环境提升。（四）强化基金管理，守好群众“保命钱”。1.强化基金财务管理，提升事前预警能力。一是科学编制2025年城乡居民医保基金预算，将总额预算指标细化到门诊、住院以及DRG等支付方式中。二是加强运行分析，按月监测城乡居民医保基金收支余情况，进行风险预警。三是定期召开专题会，研究应对措施，草拟《城乡居民医保资金分配方案》。四是推动医保赋能定点医疗机构，缓解资金压力，开展基本医疗保险费用预付工作，累计拨付预付金7.29亿元。五是围绕基金账户管理、周转金使用和基金核算，印发周转金管理办法、组织全市开展自查自纠。2.优化智能审核规则，保障支出合理增长。依据国家“两库”框架，完善本地智能规则25条，2024年审核扣款184.35万元。夯实各级主体责任，下放异地结算的审核清算权限至区县管理，开发异地就医智能审核规则、异地稽核审核扣款模式，控制医疗费用的过快增长。3.规范业务办理标准，保障工作开展有序。我市定点医疗机构审核通过门诊慢性病资格超10万人次，费用464.40万人次、结算金额9.94亿元，为加强门诊慢性病资格认定管理，规范操作流程、落实监管责任，通过线上抽检、现场稽核，复核人次1.76万，停止待遇224人次。将门诊慢性病鉴定工作纳入定点医疗机构年度协议考核范围。制定5类8条违约处理标准，确保医保协议处理结果的合法合规性，保障工作开展有序。4.细化协议管理，加大违规稽核查处力度。扎实推进协议标准化、精细化管理，完善我市协议范本，增加10%—30%违约金处理条款，组织开展2024年度医保服务协议的续签工作。积极开展定点医药机构专项检查和全覆盖检查工作，重点做好门诊统筹定点医药机构等部门的信息数据筛查、疑点问题现场核查工作，全市共考核定点医疗机构4899家，不合格12家，解除协议21家。零售药店5933家，不合格11家，解除协议17家。二、取得社会效益（一）“高效办成一件事”增质效。为加快构建泛在可及、智慧便捷、公平普惠的高效政务服务体系，完成国办及国家局发布共17类事项的组织发布工作。牵头“就医费用报销一件事”已于10月上线，实现家庭共济、异地就医等事项一网通办。“退休一件事”被选为国务院典型案例，事项将逐步覆盖到机关事业单位、领取待遇的城乡居民养老参保人员。全省率先实现“新生儿出生一件事”数据跑通。（二）经办领域规范治理定标准。聚焦经办服务工作的“难点、堵点、痛点”问题，围绕定点准入、结算管理、核查处理、行风建设和内控管理5大方面，组织各级经办机构开展自查。同时，自我加压，结合实际，按照经办管理服务评价要求，围绕经办领域规范治理五大方面、三级经办服务体系基层建设情况、行风建设情况及内审整改“回头看”，8月开始，在各区县开展实地检查，截至10月核查区县6个。（三）医保政策“零距离”宣讲扩音量。开通抖音“政策直播”，按月解读门诊统筹、异地就医、门诊慢性病、医保电子凭证等医保高频事项，在线解答问题，及时有效解决群众的疑惑，累计观看人次超4万人次。组建医保宣传团队，持续开展“六进”宣传活动，已赴西北大学等高校，省工信厅、市财政局等参保单位，经九路社区、红旗村等基层开展医保政策宣讲活动。组织开展了西安市医保政策培训班，选派业务骨干赴各地市开展宣讲。三、存在问题一是城乡居民医保基金运行压力依旧很大，科学合理制定支付标准，尤其是DRG的权重费率等核心关键指标测算，遏制医疗费用过快增长的任务日益重要。二是对医药机构监督管理的效能有待继续提升，医疗机构违规情况依然频发，实现对医疗机构事前提醒、事中智能审核、事后大数据分析监测的一揽子管理体系需要认真研究。三是经办干部队伍的能力素质需要继续提高，年轻干部多，工作热情高，但是政治素养和业务水平相对低，服务意识和服务能力明显不足。四、下一步打算（一）持续推动医保基金安全建设，提高基金预算约束。严格预算执行，建立“总额付费，结余留用，合理超支分担”的激励约束机制，按照市级统筹、分级管理，强化属地管控责任。针对当前医保基金的运行状况，通过对住院人次、次均费用等关键指标进行数据分析，按月审议分析预算执行情况，将基金分析常态化，为政策调整提供决策依据。研究基金预算刚性控制机制，对基金收入、支出项目逐项分析，对医药机构、区县分别制定控制指标，加强医药机构的控费。（二）持续推动支付方式改革，进一步强化事中监管。继续推进DRG付费改革，按照国家局DRG分组（2.0版）内容，调校分组器，对接信息系统平台。做好2025年细分组、权重、费率等核心要素的动态调整，做好基层病组、不稳定病组的发布，做好倾斜政策、特例单议等结算办法的落实。做好我市中医优势病种的医保支付。进一步扩大DRG付费的医疗机构覆盖范围，督促中医类医疗机构、双定点医疗机构采用DRG付费结算。加强同省级部门、信息部门沟通联络，进一步发挥医保监管子系统能效，持续推进梳理建立更加完备的智能审核规则，加强智能审核人工监管，建立系统前端的查询统计功能，系统后台定期分析和整理各个类型、口径的数据，展示在经办审核界面，监测数据的运行变化情况，为政策调整提供数据支持。（三）推进利民惠民政策落地，优化服务提高便利度。强化同省级、市级各部门协同配合，进一步提升政务服务水平，提升医保工作影响力。配合做好长护险落地工作。推进医保业务线上创新工作，推进医保业务“视频办”、两定机构线上协议签订、云药店医保支付系统建设，进一步推动医保电子凭证全流程应用、医保移动支付应用工作。优化信息系统，实现失业人员生育待遇结算“一站式”办结，升级OCR智能审核功能。上线OCR智能审核零报发票真伪查验功能，保持OCR智能审核三大目录库的持续维护与更新，完善OCR目录记忆库，完善零星报销的系统查询统计功能。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 2024年“高效办成一件事全国医保经办系统练兵比武大赛”团体第二名 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |