宁强县医疗保险业务经办中心
发布时间：
2025-03-27 14:59
| 单位名称 | 宁强县医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨：为医疗保险提供服务保障。业务范围：负责全县城乡居民和城镇职工基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险、生育保险、长期护理保险、异地就医等医保业务经办、费用审核、协议管理、稽查稽核、业务咨询、信息统计等工作。 | |
| 住所 | 宁强县羌州南路 | |
| 法定代表人 | 苏兴平 | |
| 开办资金 | 45万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宁强县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 40.03万元 | 46.46万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 19 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况。无变更登记事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2024年业务活动开展情况参保扩面工作有序推进。全面落实医疗保障政策规定，深入实施全民参保计划，不断扩大参保覆盖面，保障能力进一步提高。本年度全县共参加医疗保险27.5万人。（二）待遇审核支付情况良好。坚持把规范管理、强化监管、确保支付作为工作重点来抓，各项医保待遇及时审核划转，使有限的医保基金发挥最大的效益。本年度，按就医地审核结算城乡居民医疗保险396031人/次，发生医疗总费用14548.85万元，医保基金支付8808.86万元；按就医地审核结算城镇职工医疗保险215027人/次，发生医疗总费用2506.54万元，医保基金支付2370.76万元；生育保险审核43人/次，发生医疗总费用14.81万元，医保基金支付11.09万元。医后医疗救助（含市二院中盖）1014人/次，救助236.13万元。各项医保基金均实现“以收定支，略有结余”良性循环的目标。（三）协议履行监管进一步加强。一是对全县85家定点医药机构履行上年度医保定点服务协议情况进行了考核。二是召开了本年度全县医保定点医药机构服务协议签订工作会议，与全县305家定点医药机构签订了《医保服务协议》。（四）稳步推进长期护理保险试点工作。积极与县财政、民政、卫计等部门联系沟通，形成工作合力，加强对协议服务机构监管，扎实推进长期护理保险制度落实。本年度受理申请25人，已评估23人，已享受待遇保障21人（其中：8人在护理机构接受护理服务，2人选择结合护理，1人选择居家护理,9人选择上门护理,1人去世），待遇结算费用59.9万元。（五）异地就医工作运行良好。通过经办窗口、电话、QQ、手机APP等多种形式办理异地就医备案结算，实现参保人员省内、跨省住院医疗费用实时结算。本年度异地就医审批备案929人/次，异地就医实时结算38043人/次，医保基金支出7799.27万元；异地就医零星报销1121人/次，医保基金支出452.21万元；职工生育保险异地零星报销23人/次，生育费用支付3.08万元，生育津贴支付28.61万元。（六）服务经办能力进一步加强。坚持把实行“综合柜员制”和“好差评制度”作为提高经办服务水平的突破口和主要抓手，以开展业务大比拼来促进经办服务能力大提升为载体，达到一个窗口经办所有医保政务服务事项的工作目的。本年度经办窗口现场办理服务事项7877件、评价3747件，评价率100%，满意率100%，无差评办件数，无差评评价。（七）扎实开展行风建设专项行动。通过深入开展行风建设活动，干部职工的认识得到了提高，端正了态度，能够自觉遵守纪律，认真学习，思想和工作作风都得到了明显的改善。（八）扎实开展党风廉政建设。坚持将党风廉政建设与业务工作同安排、同部署、同落实，严格履行主体责任，统筹抓好党风廉政建设全面工作。二、取得的主要社会效益（一）强化定点协议管理，基金风险管控取得实效。加强监督检查，按照市、县医保局反馈问题线索，结合定点医药机构履行医保定点服务协议、医保基金总额控费、不合理使用医保基金等情况进行多轮次检查，县域内检查全覆盖，查处有违法违规行为的定点医药机构53家，7家定点零售药店中止服务协议，根据群众举报对违规报销2人进行处理。全年共追回医保基金209.44万元，处以违约金2.9万元，有效规范了定点医药机构的服务行为，维护了医保基金的使用安全。（二）健全完善县镇村三级基层医保经办体系，打通医保惠民服务“最后一公里”。召开了全县医保经办服务事项培训工作会议， 重点围绕下沉的“12+6”项经办服务事项内容、办理规程、系统操作流程对镇村二级医保经办体系220余人进行“手把手”实操培训，通过培训，镇、村各级医保服务事项经办人员，能讲清医保政策变化、待遇标准，能熟悉掌握下放服务事项办理操作流程，能熟练帮办代办所有下放医保经办服务事项，打通惠民医保“最后一公里”。三、存在问题及改进措施1.存在问题：一是工作谋划前瞻性不强，业务经办能力有待进一步提升。二是主动服务意识有所欠缺，服务质量与群众的期待相比还有较大距离。2.改进措施：一是坚持新发展理念，以推动医疗保障高质量发展作为主线，以改革创新医疗保障领域的支付、经办、管理方式为根本动力，加快实现医疗保障公共服务体系建设现代化，建立更加公平更可持续的医疗保障制度体系，促进民生福祉达到新水平。二是牢固树立“以人为本，为民服务”的意识，解决人民群众最关心、最直接、最现实的“看病难、看病贵”问题，为人民群众提供保障可靠、费用可控、服务可及、质量优良的医疗保障，实现医保制度可持续发展。三是进一步建立健全各项规章制度，规范业务流程，严格执行上级统一要求，不断创新工作思路，积极探索开创性的工作举措，立足医保经办工作重点思考谋划，认真研究和解决一些重点、难点问题，夯实责任，狠抓薄弱环节，采取得力措施，确保圆满完成全年各项目标任务。四、下一步工作打算（一）全力推进医保改革落实。一是按照市、县医保局关于DIP支付方式改革工作的安排部署，督促医疗机构建立健全管理机构，制定符合实际的内控机制和切实可行的管理办法，切实保障DIP付费平稳运行。二是落实落细职工医保门诊共济保障机制、公务员医疗补助、基本医疗保险门诊慢特病、医疗救助、城乡居民大病保险待遇制度的政策宣传和经办实施工作，不断提升保障效能。三是加强对定点医药机构执行医保政策规定、医疗服务行为的监督管理和指导检查，防范化解风险。四是巩固扩大长护保险试点工作成效，进一步总结提炼长期护理保险试点经验，做好从试点到全面推进的准备工作。（二）不断巩固全民医保成果。一是加强部门协作，持续优化参保缴费流程，确保2025年度征缴目标全面完成。二是提早做好后年度参保缴费动员和组织，确保城乡居民基本医保参保率稳定在97%以上，特殊困难群体、脱贫人口100%参保。三是深入推进医保经办三级体系建设，加强镇（街道）医保经办工作的全面培训，提升业务办理、系统操作能力，让群众最大限度享受“放管服”改革带来的红利。四是做好参保人员数据比对、核查，精准识别“漏保”“断保”和疑似未参保人员，加大重复参保治理力度，切实提高参保数据质量。（三）持续优化经办服务能力。一是全面落实《陕西省医疗保障经办政务服务事项清单》要求，为群众提供规范、统一、高效、便捷的医保经办服务。二是对标“高效办成一件事”部署要求，优化经办流程、创新经办方式、提高经办效率，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，线下服务“只进一门”，线上服务“一网通办”，更多医保服务网上办、掌上办、线上办。突出抓好“出生一件事”、“退休一件事”、“电子医保就医购药一件事”等重点事项。三是深入实施医保队伍素质能力提升，统筹开展干部职工教育培训，组织开展医保技能练兵，着力优化干部队伍人员结构，坚持不懈抓好经办能力建设和干部队伍建设，提高业务水平和经办质量。（四）强化协议管理规范有效。一是加强定点医药机构协议管理，定期组织定点医药机构对服务协议进行学习、培训，确保准确认识当前医保工作的新形势和新要求。二是严把准入和退出关口，强化对协议履行、考核监管和解除等重要环节的监督检查，进一步规范两定机构服务行为。三是加大医保智能监控系统大数据综合分析，将基金监管的端口前移，实现全领域、全流程的医疗保障基金监管体系。四是健全完善内控制度，做好内控稽核，防止人为失误造成基金损失，做好大额手工报销稽核，积极防范经办机构风险。五是严格落实三方协议监管主体责任，把村卫生室落实医保政策作为监管重点内容，确保医保惠民政策落地落实。（五）科学统筹推进各项工作。一是围绕年度医保工作目标任务明职责、领任务、强措施，提升全体党员干部的精气神，凝聚战斗力，不断提高服务水平，实现服务标准规范化、服务方式人性化、服务对象精准化。二是密切关注工作舆情动态，立足本职做好信访排查稳控和舆情研判引导，把风险化解在萌芽状态，确保医保经办各项工作落地平稳实施。 | |
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