佳县医疗保险经办中心
发布时间：
2025-03-27 11:08
| 单位名称 | 佳县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 医疗保险政策的宣传和服务、医保费的征缴、稽核、审核、报销. | |
| 住所 | 陕西省榆林市佳县佳州街道中街15号 | |
| 法定代表人 | 张建华 | |
| 开办资金 | 150万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 佳县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 229.76万元 | 213.49万元 | |
| 网上名称 | 佳县医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 34 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，涉及事业单位法定代表人的变更事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2024年度工作开展情况2024年，我县在医疗保障领域取得了显著成效，以下是我们开展的主要工作：（一）高效完成两险参保工作，确保群众医疗保障权益1.城乡居民医保参保工作本年度，我县城乡居民医保参保工作取得了圆满成果。根据工作目标，我县城乡居民参保人数应达到219652人。在实际工作中，我们广泛宣传政策，提高群众参保意识，最终参保人数达到215462人，参保率约为98.1%。这一成绩的取得，为全县居民提供了坚实的医疗保障。在基金筹集方面，我们共筹集城乡居民医保基金约2.2亿元，为医保待遇的支付提供了有力保障。这些资金的合理使用，将确保参保群众在面临疾病风险时，能够公平享受到医保待遇。2.城镇职工医保参保工作在城镇职工医保方面，我们积极推动参保登记工作，共有427个单位完成参保登记，参保人数达到14749人。截至12月份，我们筹集基金0.53亿元，为城镇职工提供了稳定可靠的医疗保障。通过以上工作，我县基本医疗保险覆盖面持续提升，为广大群众公平享受医保待遇奠定了坚实基础。（二）全面落实政策，保障参保居民待遇1.住院费用报销情况截至2024年12月底，我县参保居民住院人次达到37368人次，总费用为3.54亿元。其中，政策范围内费用为3.17亿元。我们严格按照政策规定，为参保居民报销医疗费用，共计报销2.39亿元，报销比例达到75.4%。这一举措有效减轻了参保居民的经济负担。2.门诊费用补偿情况在门诊补偿方面，本年度共有300406人次参保居民享受门诊补偿，总费用为7053.11万元。其中，政策范围内费用为6505.58万元，补偿资金为5187.36万元。我们认真落实门诊补偿政策，确保参保居民在门诊就医时得到实惠。3.城镇职工医保基金支出情况城镇职工医保基金在本年度共支出7113万元，为城镇职工提供了充足的医疗保障。（三）优化医药管理服务，稳步提升待遇水平1.落实异地就医直接结算政策为方便参保群众异地就医，我们继续落实异地就医直接结算政策。本年度，异地就医住院直接结算6485人次，医保基金支出8186.71万元；门诊直接结算32337人次，医保基金支出594.24万元。这一政策的实施，极大地方便了参保群众异地就医，减轻了他们的经济负担。2.提升待遇水平在优化医药管理服务的同时，我们稳步提升医保待遇水平。通过合理调整医保政策，提高报销比例，扩大报销范围，让参保群众在医疗保障方面得到更多实惠。2024年，我县在医疗保障工作中，紧紧围绕参保、报销和提升待遇水平等方面，扎实开展工作，取得了显著成效。在今后的工作中，我们将继续深化医疗保障制度改革，不断完善政策措施，为广大参保群众提供更加优质、高效的医疗保障服务。同时，我们还将进一步加强医保基金监管，确保基金安全、合理使用，为全县人民的健康福祉贡献力量。二、取得的主要效益1.强化监管，维护基金安全，保障群众权益。一是打击骗保，净化医保环境。组织医疗机构自查自纠，发现并纠正问题，立案调查违规行为，追回费用并处罚。建立举报奖励机制，鼓励群众参与监督。二是引入第三方机构，创新监管模式。邀请专业机构对定点医疗机构进行全覆盖检查，发现并处理违规机构，震慑骗保行为。三是严格外伤调查，确保基金精准使用。组织专业团队调查核实外伤住院患者，确保基金用在刀刃上。坚决拒付不符合条件案件，加强统筹区外案件核实。四是规范管理行为，形成长效机制。加强定点零售药店监管，定期检查，及时处理问题并督促整改。规范机构服务行为，守护人民群众的“救命钱”。2.夯实基础，完善保障体系，提升待遇水平。一是确保应保尽保，扩大参保覆盖面。积极宣传医保政策，线上线下发动群众参保。2024年全县城乡居民基本医疗保险参保人数达21.5万人，完成目标任务的98.1%。二是助力乡村振兴，防范因病致贫返贫。建立风险监测机制，动态监测参保、政策落实和个人负担情况。及时推送风险线索，精准帮扶化解风险。加强与乡村振兴局等部门协作，推动乡村振兴战略实施。三是强化医疗救助托底保障，减轻困难群众负担。准确界定救助对象范围和标准条件，提供及时有效救助服务。截至目前，已拨付个人申请医疗救助资金476.74万元，一站式结算医疗救助资金379.8万元。3.深化改革，推动创新发展，提升保障效能。一是推广医保电子凭证应用，提升服务便捷度。宣传医保电子凭证便捷性和安全性，督促定点医药机构激活应用。目前，全县医保电子凭证激活人数显著增加，激活率和使用率提升。二是加强“两病”管理，扩大受益范围。规范“两病”及慢病医疗保障待遇政策，加强政策宣传和认定流程优化。目前，全县定点医疗机构已认定城乡居民“两病”患者全部纳入用药保障范围。4、试点示范工作与创新做法构建三级经办服务网络，实现医保服务“就近办”。积极推进医保服务体系建设，构建县、乡、村三级医保公共服务网络。目前，全县12个乡镇（街道）已全部设置医保综合窗口并配备专人负责医保业务办理。三、存在问题（一）政策宣传不够深入。尽管我们在医保政策宣传方面投入了大量的资源和努力，但依然有部分群众对医保政策缺乏深入和清晰的理解。这种情况的存在，降低了医保政策的普及率和群众知晓率，影响了政策实施的效果。（二）医保基金监管机制不够完善。目前，我县医保基金监管面临专业力量不足、监管手段落后的问题，这使得我们难以有效防范和打击日益隐蔽、复杂的欺诈骗保行为，医保基金的安全运行面临一定风险。（三）医保电子凭证激活率不高。在医保电子凭证的推广应用上，虽然我们已经取得了一定的进展，但仍有不少群众尚未激活或使用医保电子凭证，这在一定程度上制约了医保服务便捷性和效率的提升。四、改进措施针对上述存在的问题，我们将采取以下措施进行改进：（一）加强政策宣传力度。为了提高群众对医保政策的认知度和参与度，我们将继续加大政策宣传力度，创新宣传方式和方法。通过举办讲座、发放宣传资料、利用社交媒体等多种渠道，让医保政策更加深入人心。同时，加强对医疗机构法律宣传和业务培训，确保医保政策得到正确执行。（二）提升医保基金监管能力。为了强化医保基金监管，我们将重点加强监管队伍建设，提升监管人员的专业素养和业务能力。引进和培养专业人才，提高监管队伍的整体水平。同时，积极运用信息化、智能化技术手段，提高监管效率和水平，有效遏制欺诈骗保行为。（三）推广医保电子凭证应用。为了提高医保电子凭证的激活率和使用率，我们将继续加大宣传推广力度，通过多种途径提高群众的知晓率和使用意愿。此外，我们将加强与银行、保险公司等第三方机构的合作，共同推动医保电子凭证的普及和应用，提升医保服务的便捷性和效率。五、2025年工作打算2025年，我县医保中心将深入贯彻党的二十届三中全会会议精神，以提升全县人民群众的医保福祉和满意度为核心，全面发力，确保医保领域的各项重点任务得到有效执行与落地。（一）强化党的全面领导与建设。我中心将坚定不移加强党的建设，确保党的领导贯穿医保工作全过程。严格执行理论学习中心组学习和“三会一课”制度，以党的二十大精神为主线，深入学习省、市、县党两会精神，改进工作作风，打造忠诚、干净、担当的经办队伍，推动党建与经办业务深度融合，确保中央及省市县委决策部署在医保领域落地见效。（二）深化医疗保险征缴扩面，实现全民覆盖。继续推进全民参保计划，加强与财政、税务部门协同，确保城乡居民医保征缴顺利开展。加大宣传力度，普及医保政策，提高参保意识，确保群众全面享受医保政策保障，实现应参尽参、应保尽保。（三）构建多元化监管体系，确保医保基金安全。加强监管队伍建设，提升监管人员专业素养和执法能力。组织两定机构开展自查，加强经办日常检查和强化大数据反馈核查，持续跟踪专项检查、飞行检查整改工作，继续加大智能稽查和追溯码推广应用，及时化解潜在风险，打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全、可持续运行，守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。（四）提升医保经办服务能力，打造高效便捷服务体系。深化专项改革，落实高效办成一件事，推进全面建成县、乡、村三级医保公共服务体系，方便群众就近办理。在二级医疗机构打造医保服务窗口，进一步推进“全城通办”业务，推动“省级统筹”政策落地，实现医保服务多元化、便捷化，（五）加强医保信息化建设，提升智能化服务水平。继续推广使用中省市医保APP和佳县医保小程序，建立医保信息平台，推广医保电子凭证广泛应用，实现“一码”通办，精准个性化服务，方便群众随时随地查询信息、办理业务，提升服务便捷性。（六）加强医保政策宣传和培训，提高群众知晓率和满意度。利用传统方式和新媒体广泛宣传医保政策，解读内容、解答疑问。组织医保政策进基层、进社区、进学校活动，为群众讲解政策、传授知识，确保群众充分了解政策、正确享受待遇，提升满意度和认可度。（尤其是在慢特病的申请、报备、购药、报销方面加大宣传）（七）优化医保服务流程，提高服务效率和质量。全面梳理和评估现有服务流程，找出瓶颈和短板，提出改进措施。加强服务人员培训和管理，提升专业素养和服务意识，降低投诉率，提升满意度，确保经办服务更加高效、便捷、优质。总之，2025年经办中心将围绕提升人民群众医保福祉和满意度的核心目标，全面发力、深化改革、优化服务、强化监管，确保医保工作取得更加显著的成效。我们将继续努力，为参保人员和医疗机构提供更加优质、高效、便捷的服务，为保障广大人民的健康福祉作出更大的贡献。 | |
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