山阳县医疗保险经办中心
发布时间：
2025-03-26 14:17
| 单位名称 | 山阳县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全县城乡居民和各类企事业单位提供城乡居民、城镇职工医疗保险生育保险，老干部药费等社会保险管理与发放业务办理工作。 | |
| 住所 | 山阳县城关街道南大街西段妇幼保健院隔壁 | |
| 法定代表人 | 袁四海 | |
| 开办资金 | 30万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 山阳县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 13.17万元 | 9.46万元 | |
| 网上名称 | 山阳县医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 35 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，我单位能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，11月20日完成了法定代表人、住所两个事项的变更登记，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、开展的具体业务活动(一)倾力抓好基本医保参保征缴。城乡居民参保370251人，参保率99.61%。脱贫人口、重点监测户参保102468人、5748人，参保率100%,征缴城乡居民医疗保险费38132.43万元(其中：中省市县财政补助670万元)。城镇职工医保参保19936人，征缴医保基金10517.06万元。（二）落细落实待遇保障。城乡居民住院95087人次，总费用65540万元（其中住院政策范围内费用62241万元），报销37595万元；城镇职工住院（含生育）7314人次，报销4419万元，门诊刷卡21.31万人次，报销2881万元；门诊慢特病（职工、居民医保）患者报销59771人次，报销资金2690万元。（三）医保DIP支付方式改革健康稳步推行。配合市经办处对镇（办）卫生院调研，将10家符合条件的镇（办）卫生院纳入DIP支付方式改革结算管理，持续推广和扩大改革范围。2024年DIP支付结算74028人次，总费用23241万元，合计报销13171万元。（四）持续推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。一是落实了参保资助对象31905人，兑付资助资金674.69万元，参保资助率100%。二是严格落实三重制度综合保障政策，特殊参保人群医疗保障待遇报销比例达到全市统一标准。脱贫人口和重点监测户住院29168人次，住院总费用17955万元，按政策标准医保共报销11828万元，其中基本医疗保险报销8704万元，大病保险报销1443万元，医疗救助报销1681万元。门诊慢特病报销14131人次695万元；困难群众二次救助报销699人次304.96万元。二、取得的主要社会成效（一）医保服务更加便民化。一是做好参保登记服务工作。全面做好参保数据治理，精准识别“漏保”、“断保”和疑似未参保人员，确保应参尽参，应保尽保。二是推进经办服务“只进一扇门”。巩固完善“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”模式，做实综合柜员制，推进经办服务标准化窗口全覆盖。三是提供自助服务。在经办大厅和有条件的社区服务中心、定点医药机构等场所设立医保自助区，推广医保业务事项“网上办”“掌上办”，提高网办率。（二）政策宣传不断深化。充分利用镇村医保经办服务阵地、“互联网+”、新闻媒体、微信、县镇村便民大厅以及各定点机构LED屏循环播放标语等多种渠道，抽调12名干部分成4组，组建“医保政策”宣讲团，分赴18个镇（办）、村（社）全方位加强政策解读和舆论宣传，让广大群众熟悉居民医保待遇保障政策，深刻理解政策，提升医保政策知晓率和满意度。（三）经办服务更加优化。一是严格执行《陕西省医疗保障经办政务服务事项清单(2023版)》要求，将18项清单高频服务事项下沉镇（办）、村（社）。二是进一步优化政务服务、提升行政效能，细化任务分工,压实工作责任，凝聚合力、齐抓共管，全力推动“高效办成一件事”落地见效。三是成立了“医保政务服务事项整改工作专班”。建立了一把手负总责，分管领导负实责，窗口班组长抓落实的工作机制，建立了医保部门和政务服务中心的协调联络和管理沟通机制，对医保服务窗口同考核、同评比、同奖惩。四是“12345”平台反馈的热点难点问题及时办结，办结率100%。（四）医保信息安全运行。一是持续做好医保编码贯标和接口全量改造维护工作，全县453家两定机构数量核查已全面完成。二是认真做好结算清单上传和定点协议维护工作。督促各定点机构及时上传结算清单、及时维护定点协议文本，结算清单上传和质控率达到100%。三是进一步加强医保信息平台安全运行，遵循“谁申请、谁负责，谁审批、谁负责，谁使用、谁负责”的原则，明确了县、镇、村三级医保信息平台管理职责和操作权限，确保医保信息平台运行的制度化、规范化、安全化。（五）多措并举强化两定机构协议管理。1.严格两定机构管理。一是持续加强协议管理。对新增定点机构要严格准入条件和报备程序，对已定点机构加强履约检查和监督，严格对全县现有453家两定机构的年度考核和日常稽核，指导督促定点机构做好电子协议动态维护工作，协议维护上传率达到100%。二是规范职工个账共济、门诊慢特病、门诊统筹结算工作。加强对零售药店处方来源审核管控、药械进销存管理、药械价格的检测，规范药店报销及结算行为。2.加强医保基金监管。一是强化费用审核检查。规范费用审核流程，严格落实初审、复审、审批三级审核制度，强化智能审核，实现事前、事中、事后全过程监管，严防基金“跑冒滴漏”。二是强化稽核。制定了《山阳县2024年医保经办稽核工作方案》，加强了日常监督检查、实地稽核和年终考核，营造了打击欺诈骗保常态化检查的高压态势。三是稽核定点医药机构121家，涉及违规金额119459.07元，已上缴到市基金账户，对存在的问题及时给予处理，并按要求限期整改。三、存在的问题常年在外务工人员和受交通、通讯条件限制的人员，对城乡居民医保政策的了解还不是很清楚，虽然相关部门单位都采取了一些措施加强了政策宣传，但这部分人员的不固定和受条件限制，还需多部门配合，持续用力宣传政策。改进措施2025年，深入学习贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，加强经办基础，规范经办行为，狠抓政策落实，持续强化自身能力建设，紧扣目标任务、细化工作措施、夯实工作责任，确保全面完成年度各项任务。五、下一步工作打算一是深入贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，持续深化拓展“三个年”活动，全面从严加强机关党的建设，建强干部队伍，为医保工作高质量发展提供有力组织保障。二是严格执行经办机构内部控制管理规程，实现对机构内部运行风险的控制。三是全面加强经办工作规范化建设，全力做好医保政务服务，优化医保领域便民服务，全力推动“高效办成一件事”落地见效，切实提高人民群众对医保服务的满意度。四是扎实做好年度保费征缴，落实政策待遇梯次保障。五是扎实推进政策改革落地见效，做好“三个服务”。六是加强两定机构协议管理，严密开展专项检查和稽查，规范两定机构服务行为。七是持续完善医保信息化建设，确保医保平台安全运行。八是广泛宣传医保法律法规和各项政策规定，营造广大群众主动关心关注、理解支持医保经办工作良好的舆论氛围。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |