吴堡县医疗保险服务中心
发布时间：
2025-03-26 11:11
| 单位名称 | 吴堡县医疗保险服务中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 负责县本级城镇职工、城乡居民基本医疗保险、大病保险业务工作；负责城乡居民“一站式”结算工作；负责医疗保障定点医药机构有关系统数据审核、复核和月结工作；受理、协调参保人反馈的医保相关问题。 | |
| 住所 | 吴堡县宋家川镇新建街102号 | |
| 法定代表人 | 张涛军 | |
| 开办资金 | 3万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 吴堡县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 59.65万元 | 55.18万元 | |
| 网上名称 | 吴堡县医疗保险服务中心.公益 | 从业人数 12 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年,本单位能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况 | |
| 开展业务活动情况 | 一、开展的主要工作1.参保情况及待遇支付及慢特病资格认定情况2024年我县城镇职工医疗保险参保单位共270个，参保人数为8158人（在职5875人，退休2283人），灵活就业人员参加职工医保586人（在职273人，退休313人），全县共计8744人参加城镇职工医保（在职6148人，退休2596人）。2024年城乡居民参保人数61200人，参保率98.02%。2.基金监管及核减情况根据榆林市医保智能监控提示的违规疑点，中心业务人员运用医疗保障智能审核系统对全县医药机构结算数据进行智能审核，分析结算数据56条，追回违规金额6149元。截至2024年12月底，完成对4家县级医院、6家乡镇卫生院、村卫生室及8家定点零售药店全覆盖，共收到3家定点医疗机构自查发现问题26个，累计追回基金5432.16元。同时中心工作人员通过电话、邮箱、发函、财政电子票据查验平台等方法，对住院费用在2万元以上的异地就医患者进行了核查。共核查11名患者的住院费用，未发现有假病历、假票据。3.完善异地就医结算政策，推进异地就医直接结算。2024年开始，根据上省市文件精神，我们进一步完善了异地就医结算政策，统一了异地就医直接结算基金支付政策，统一了异地就医备案人员范围，统一了异地就医结算待遇。省内取消了转诊备案手续，参保人员出院可直接报销。省外就医人员可通过线上线下转诊备案，线上可在国家医保服务平台、陕西医保服务平台、榆林市医疗保障局微信公众号进行转诊备案，线下可在吴堡县医院转诊，转诊备案后的参保人员可在就诊医院直接报销。异地就医直接结算政策的完善和手续的简化，方便了参保群众市外就医医疗费用的报销，提高了参保群众的满意率。4.统一门诊慢特病管理，优化经办服务。为扩大社会保险覆盖面，不断深化医疗保障制度改革建设，加强重特大慢性病健康管理，保障门诊慢特病待遇，根据省上统一要求，统一了门诊慢特病病种（52种），统一了认定标准、支付范围和待遇标准。城乡居民慢特病报销比例提高为70%（不分医疗机构）。进一步优化了慢特病经办流程，按照“申请一受理一鉴定审核一结算”的认定业务流程，缩短了认定周期，精简了申报材料。在医保服务中心由保险公司设立了专门窗口受理，实现随时申报，随时鉴定，随时办理。开通了网上申报小程序，可通过“榆林医保”微信公众号进行网上申请办理。5.落实城镇职工普通门诊统筹政策，提高基金使用效率根据吴堡县人民政府办公室关于转发《榆林市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知，逐步减轻参保人员医疗费用负担，进一步提高医保基金使用效率，我县2023年开始实施城镇职工基本医疗保险门诊共济保障制度。将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户。在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。机关事业单位退休人员划入额度为上一年度榆林市机关事业单位退休人员平均基本养老金的3%;企业及其他用人单位、灵活就业人员划入额度为上一年度榆林市企业退休人员平均基本养老金的3%。6.普通门诊统筹支付不设起付标准，年度最高支付限额为在职职工1500元、退休职工1800元。一个自然年度内，参保职工发生的最高支付限额以下的政策范围内费用，支付比例为:在职职工三级医疗机构70%、二级及以下医疗机构75%;退休职工三级医疗机构75%、二级及以下医疗机构80%。为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，不断提高人民群众医疗保障水平，现已对吴堡县广济堂人民路店、广慈堂药店开通职工门诊统筹定点。让群众享受更加便捷高效、优质和人性化的医保服务。二、取得的主要效益：截止2024年12月底城镇职工（县内定点医药机构和经办中心手工报销）住院医保支付325人次，基金支付121.91万元；公务员2人次，基金支付0.0243万元；生育保险51人次，基金支付6.94万元；慢特病支付2421人次，基金支出190.25万元、大病保险6人次，基金支出0.83万元；药店刷卡397532人次，支出326.41万元;普通门诊24520人次，基金支付503.16万元。城乡居民（县内定点医药机构和医保服务中心）住院3663人次，“三重保障”共报销1085.82万元（其中：基本医保报销879.81万元；大病保险25.06万元；医疗救助180.95万元）；城乡居民门诊统筹支付31891人次，统筹基金支付98.9万元，大病保险支付0.38万元，医疗救助0.26万元；门诊慢特病就诊17264人次，统筹基金支付419.72万元，大病保险支付42.53万元，医疗救助76.29万元。为进一步方便群众办理门诊慢特病，现已实现不见面网上申请、网上评审。截止目前共受理申请2994人，认定通过2073人。三、工作中存在的问题及整改措施1.目前镇、村级医保体系建设不完善，受软硬件、人员素质等因素影响，医保政务服务下沉至基层第一线运作不理想，基本处于帮代办，全县参保对象办事主要集中在县经办服务窗口，服务效能有待提高。2.政策宣传力度不够。2024年医保政策变动较大，住院、门诊、慢特病申请鉴定、医疗救助、转诊备案等政策一直在调整，新的医疗保障政策相继出台，如特殊药品的报销、灵活就业人员参加城镇职工医保、职工门诊统筹等新医保政策。对这些政策，我们宣传的深度和广度都不够，参保人员对调整和新增的医保政策知晓率不够高，可能导致部分参保人员不能及时享受到各项医保惠民政策。3.参保积极性调动不够。医保费用逐年上长，由2008年的10元/人上长到了2024年的380元/人，翻了38倍，老百姓反映强烈，参加医保的积极性明显下降，很多人甚至不愿意参保，征缴难度逐年加大。为全面推进基本医疗保险全民参保计划，促进基本医保应保尽保，我们通过各种渠道宣传医保政策和参保意义，但未充分调动所有居民的参保积极性，仍然有个别群众未参保。4.专业技术人员短缺。医保服务中心的主要业务范围是负责全县城镇职工、城乡居民医保基本医保、大病保险的结算，定点医疗机构业务数据的审核。住院、慢特病、门急诊报销、两定医药机构结算审核等均需专业的工作人员，但因医学专业工作人员缺少，政务中心窗口工作人员配备不充分，很多业务无法深入开展。同时因无法组建专业的稽查干部队伍，存在对定点医药机构日常监管和专项稽查不全面、不深入等问题。四、下一步工作打算一是推进全民参保计划，做好2025年城乡居民、城镇职工参保征缴工作。我们要利用新媒体、微信群、公众号等进行充分宣传动员，让参保群众深入了解自己的权益，明白就医报销程序和比例，调动群众参保的积极性。做好2025年企事业单位、灵活就业人员参加城镇职工医保的宣传工作。确保参保群众及时便利地了解医保政策及经办流程，解除参保群众的疑虑和担心，增强广大群众互助共济的参保意识，确保所有群众应参尽参，应保尽保。二是推进基本医保异地就医直接结算。根据省市相关文件精神，做好长期异地居住人员、临时外出就医人员线上线下备案工作，开通即时办理、即时生效的自动备案服务。逐步开通居民、职工门诊统筹、门诊慢特病定点医疗机构异地直接结算服务。督促异地联网定点医疗机构按规定结算相关门诊、住院费用，监督医院做好医疗服务及基金支付相关工作。三是深入推进“放管服”改革，提高服务水平和效率。根据政务服务事项清单，优化参保登记、住院和门诊报销、慢特病申报等业务经办流程。深化医疗保障领域“最多跑一次”改革，严格落实“好差评”制度，简化异地就医转诊备案手续，积极推进互联网医保、掌上医保，及时审核医保APP中的参保登记、转诊备案等信息，进一步提升医保经办服务能力。继续做好医保业务下沉，方便群众的参保缴费、医保查询、慢特病资格认定、医疗救助等业务办理，为参保群众提供便捷高效、优质和人性化的医保服务，提升参保群众的满意率、幸福感。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
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