彬州市医疗保障经办中心
发布时间：
2025-03-25 17:00
| 单位名称 | 彬州市医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全市职工、城乡居民提供医疗保险服务。负责全市城镇职工、城乡居民医疗保险、生育保险、参保就诊服务、监督、审核、报销、管理等工作。 | |
| 住所 | 彬州市泾河新区社保大厦 | |
| 法定代表人 | 白万勇 | |
| 开办资金 | 18.9万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 彬州市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 20.8万元 | 17.3万元 | |
| 网上名称 | 彬州市医疗保障经办中心.公益 | 从业人数 36 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年以来，彬州市医疗保障经办中心积极履职尽责，强化担当作为，狠抓政策宣传、基金征缴、监督管理、待遇保障、优化服务等重要环节，全面提升医保治理能力和服务水平，全力推进市域医疗保障经办工作高质量发展，持续提升群众获得感和满意度。一、2024年主要做法(一)完善内控体系，加强风险管理。我们根据医疗保障经办业务的特点，结合相关法律法规和政策要求，对内控体系进行了全面梳理和完善。制定了详细的内部控制制度和操作规程，明确了岗位职责和权限，规范了业务流程和操作标准。按照不相容岗位不能一人兼任的原则，设置了内控、业务、和待遇审批等股室。在股室内部再进行岗位细分，内控管理股室不参与经办业务工作，业务股室设立业务受理、复核、系统管理员等岗位，待遇审批股室设立受理、复核岗位，建立岗位责任制度，形成责任明确，相互制约的内部制衡机制。同时，开展内部控制常态化监督检查机制，组建了内部控制检查小组，按月不定期开展内控监督检查。对存在问题进行梳理，对发现的问题建立台账，明确整改责任人与整改期限，跟踪整改落实情况。建立了风险防控机制，对可能出现的风险进行预警和防控，有效降低了基金运行风险。（二）抓基金安全，着力推进协议日常管理。开展自查自纠。组织开展定点医药机构医保违规行为自查自纠工作，促使定点医药机构自查自纠工作“不走过场”。分批次组织开展定点医药机构的培训会，在解读医保政策的同时，对自查自纠存在的共性及个性问题进行分析规范。（三）抓便民利民，着力改进经办服务。完成医保窗口“一站式”“综合柜员制”服务模式的创建工作。持续推进异地联网结算，实现与省内其他地市零售药店持卡联网结算，实现参保群众省内就医“一站式服务”“一窗口办理”和“一单制结算”，受到广大参保群众好评。建立了市、镇、村三级医保经办服务网络，推进医保业务向镇、村（社区）延伸。分片开展医保政策培训，印发医保经办操作流程图，使各镇、村级医保经办人员对下沉经办的参保登记、信息修改、宣传咨询、医疗救助、电子凭证激活等技能熟练操作，打造群众“家门口”的医疗保障服务。（四）抓行风建设，提升经办水平。围绕2024年度医疗保障重点工作任务，规范经办服务标准，聚焦医疗保障服务“难点、堵点、痛点”问题，补短板强弱项，做到政策执行通畅快捷，窗口服务暖心贴心，服务监督多元精准，行风文化深耕厚植，实现医疗保障经办业务方便办、及时办和有效办。一是强化各级各机构经办人员的业务学习积极性，将医保经办练兵比武常态化，进一步提升干部业务素质能力，积极打造高素质专业化队伍。二是完善机制，强化内控管理，细化分工，岗位相互制约，全面梳理各岗位流程风险点，制定相应风险防控措施，重点关注稽核、待遇审核、基金管理等高风险岗位及资金拨付、日常监管等业务环节，定期开展基金相关业务运行常态化检查，确保工作实效。（五）加强基金收支环节管理。今年以来，我们强化了基金收支环节的管理，确保了基金安全运行。一是征缴基金全部实行税务代收；所有基金待遇支付通过医保系统银联直接支付，确保基金安全运行。二是财务印鉴严格遵守统一管理，分开保管的原则，确保基金安全。三是加强财务内审工作，发挥内审监督作用。严格执行社会保险基金会计制度，规范会计核算，做到日清月结。建立了规范的财务对账制度，与银行每月核对明细记录，做到账实相符。在医疗保险待遇支付中，秉着对医保基金高度负责的工作态度，严把支付最后一道关，充分发挥了财务股在基金支付审核过程中的监督作用。二、取得成效一是制定了详细的内部控制制度和操作规程，明确了岗位职责和权限，规范了业务流程和操作标准。二是组织开展定点医药机构医保违规行为自查自纠工作，促使定点医药机构自查自纠工作“不走过场”。三是完成医保窗口“一站式”“综合柜员制”服务模式的创建工作。三、存在问题（一）缴费标准高，参保的主动性不强。一是城镇职工缴费基数高，一些企业、个体企业无力参保或终止参保。二是城镇居民参保对象分散，流动性大，有部分年轻身体健康的居民，认为自己年龄小身体好，防范疾病风险的意识不强，自愿参保的积极性不高；三是已参保的对象中，由于部分群众没有生病就没有受益，导致少部分群众不愿意连续参保。（二）基金监管范围广、难度大。随着DRG支付方式改革深入推进，新的待遇政策、支付政策、便民政策落地实施，门诊统筹、跨市跨省异地就医快速普及，基金监管的内涵外延发生了深刻变化，医保基金业务链长、风险点多，每个环节都可能造成医保基金流失，需要进一步强化全过程、全方位的监督。（三）人员力量薄弱，监管难度大。定点医药机构数量逐年增加，单位编制少，10多年没有招录工作人员，人员年龄逐渐老化，专业人员少，在职人员逐年退休、调出减员、其他部门抽调的情况下，人员逐年减少，工作力量逐年减少，监管难度逐年增大。四、今后工作整改措施（一）切实加大医保政策宣传。一是做好医疗保险政策由点到面逐步深入，把最新的医保政策传达给定点医药机构，并开设简明扼要的宣传版面，让参保患者购药或就医时了解医保政策。二是做好重点人群向普通群体稳步过渡，提高重点人群的政策知晓率。三是采用多种方式做好医保政策的宣传，通过媒体、广场大屏电视、微信公众号、设立宣传点等方式进行。四是逐步引导参保患者合理就医，让患者树立“小病不出县，大病不出省”和“能吃药治愈的就坚决不输液，能门诊治愈的就坚决不住院”就医观念，避免“就医惯性”理念的影响，看病无原则地追求大医院、追求名医专家。（二）不断提升经办服务水平。一方面全面梳理国家省市医保各项政策，对照医保经办清单，抓好人员学习培训工作，扎实做好各项医保政策落实落地。另一方面继续抓实门诊慢特病工作，落实用药保障机制，全面落实好各项医保工作，特别是落实好省内门诊特殊药品在就医地特药定点医疗机构备案、在就医地特药定点医药机构就诊报销政策。力争各项工作走在全市前列。优化业务流程，科学设置功能区域，让更多的老百姓能够就近享受到优质高效的医保服务。（三）做好协议管理工作。一是严把“入口关”。全流程严格把控，按咸阳市规定组织初评，报咸阳市复评公示。依据咸阳市医保局文件通知，将评估合格的医药机构纳入定点协议管理。二是紧盯协议“履约关”。全面提高医保综合管理能力水平，实现线上全流程办理医保服务协议签订申请、续签等业务。三是强化“规范关”。不定期组织定点医药机构相关人员参加医保政策、协议规定线下线上培训会，对医保政策和协议规定进行深入学习，提高定点机构经办人员综合素质和工作效率，让广大参保群众在“家门口”就能体验到优质、高效、便捷的医保服务。同时加强常态化稽核检查，及时纠正定点机构存在的问题，从严从快处理违反协议规定行为，保障医保基金安全。（四）医保经办练兵比武常态化。将医保经办练兵比武常态化，优化工作流程，提高工作效率。使全体人员将学习医保政策成为一种习惯。不断学习政策、熟悉政策，用好政策。在干中学、在学中干，学用结合，更好地服务参保群众。（五）加强系统智能审核。通过大数据对比加大定点医药机构监管力度。对定点医药机构进行人员分工，通过医保系统进行网上监控，对有疑问的结算费用通过调取资料或者现场检查的方式检查，确保医保基金安全。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |