汉中市汉台区医疗保险基金管理中心
发布时间：
2025-03-25 15:20
| 单位名称 | 汉中市汉台区医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 全区城镇职工、城乡居民基本医疗保险、女工生育险、长期护理保险基金和医疗救助资金预算决算；各类医保基金、医疗救助资金支付的复审、稽核、支付、内部审计工作；支付方式改革工作；对用人单位开展参保稽核；医药价格监测、带量采购药品、耗材的管理；定点医药机构的监督、管理；受区医疗保障局委托，承担医疗保险相关执法职责、医疗保险业务经办大厅的运营管理等工作。 | |
| 住所 | 汉台区风景路中段劳动社保综合大楼 | |
| 法定代表人 | 唐照湖 | |
| 开办资金 | 118.7万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 汉中市汉台区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 2.72万元 | 6.5万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 19 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，按时报送年度报告，没有涉及变更登记的事项，没有违法违纪等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2024年业务工作开展情况。1、集中带量采购稳步落实。全区19家公立医疗机构、1家民营医疗机构参与药品医用耗材集中带量采购。落地国家、省际联盟集采药品23批次569个品种3666.72万元，医用耗材18大类83.02万元，药品耗材平均降幅53.1%，减轻群众就医负担1760.02万元，节约基金支出1232.01万元。全面推进省市“以镇代村”集采工作，全区188个村卫生室实现集采药品100%全覆盖，基层村卫生室29种常用集采药品平均降价62%，有效减轻高血压、糖尿病、冠心病患者医疗负担。2、药品价格整治成效显著。严格履行医保部门对定点药店的监管职责，对纳入区级医保协议管理的定点零售药店进行检查，全面落实价格公示制度，定点医药机构明码标价销售，标签注明药品医保报销类别。利用智慧医保综合指挥中心平台定期分析和发布同种药品价格排名信息，重点关注不同药店之间价格差异情况，引导销售价格普遍高于平均价格的药店及时纠正不合理价格。对辖区内社会使用量较大的123种药品、50种中药饮片价格信息定期进行监测公示共12期，让购药群众“价比三家”。挂接“汉中市医保定点零售药店药品价格展示查询系统”，进一步推动零售药店加强行业自律。截至目前，辖区内定点零售药店整体下调10500个品规药品价格，平均降幅27.8%。3、支付方式改革有序开展。召开DIP工作推进会，建立了汉台区DIP包抓包联帮扶机制，开展了4场次的DIP质控数据分析指导培训会，逐步将符合条件的二级及以下医疗机构及民营医疗机构纳入覆盖范围。截至目前，我区符合DIP开展条件的医疗机构26家均已纳入DIP付费管理，其中21家医疗机构按DIP实际付费（1家三级医疗机构，6家二级医疗机构，14家一级医疗机构）；5家医疗机构纳入DIP模拟付费（3家二级医疗机构，2家一级医疗机构），率先在全市做到医疗机构全覆盖。4、严查严打，着力守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。建强专业监管队伍。聘请法律顾问定期开展行政执法培训并编印了《定点医药机构现场检查导引》《医疗保险基金使用监督管理手册》，整理各级飞检规则，结合检查发现问题形成了区级监管数据规则库，初步具备了大数据筛查能力。定期组织开展基金监管专题培训，安排执法人员赴医药机构、配送机构跟班学习，定期组织赴医药机构开展患者调查，促进执法人员懂医保、懂医药、懂医患。聘请各行业社会监督员参与监督日常医保服务行为，至2024年社会监督员队伍扩大至257名，其中门慢患者、大病患者家属、多次来电来访人员、自媒体发表意见人员占比达57%，为及时收集意见起到重要作用。健全完善监管机制。制定了线索分级管理机制、日常监管运行机制、协查研判共处机制，完善事前宣传、提醒、约谈、资格审核，事中智能监管、定期走访、拨款核查，事后大数据筛查、网格化管理、履行服务协议管理共同作用机制，对线索核查处理流程，事前、事中、事后监督管理侧重，部门协同办案的方式和重点等进行了细化，进一步提升基金监管质效，促进行纪紧密有效衔接，确保在及时查办重要线索的同时，不因监管影响基金支付。持续加大监管力度。将医药机构大额刷卡、年度多次重复住院、住院患者大进大出、门诊统筹（慢特病）异常变动等虚假诊疗、虚假购药、倒卖药品风险较大数据纳入日常监管并按月开展稽核筛查。坚持将基金监管同群众身边不正之风和腐败问题集中整治、打击欺诈骗保“百日行动”一体推进，开展重点核查、全覆盖检查、部门联合检查。选取辖区内8个定点零售药店，开展实时场景智能监控，通过远程视频监控、人脸识别等设备，实现对定点医药机构医保服务行为24小时全流程无死角监管，有效防范“欺诈骗保”行为发生。不断加强部门联动。按季度召集联席会议，同交管部门、民政部门就交通事故、死亡人员按月进行协查，同卫健、市场监管部门聚焦重点领域、重要线索开展双向联查联办。同纪检监察机关、公安机关、检察机关定期组织，围绕“主观恶意是否存在、医药行为是否真实、群众利益是否受损”等关键问题进行深入研判，确保行刑、行纪紧密有效衔接。二、取得的主要社会效益。1、2024年9月，《汉中汉台创新医保监测预警机制构建社会救助综合格局》工作经验在《中国医疗保险杂志》上宣传推广。2、全区19家公立医疗机构、1家民营医疗机构参与药品医用耗材集中带量采购。落地国家、省际联盟集采药品23批次569个品种3666.72万元，医用耗材18大类83.02万元，药品耗材平均降幅53.1%，减轻群众就医负担1760.02万元，节约基金支出1232.01万元。全面推进省市“以镇代村”集采工作，全区188个村卫生室实现集采药品100%全覆盖，基层村卫生室29种常用集采药品平均降价62%，有效减轻高血压、糖尿病、冠心病患者医疗负担，就医经济负担得到有效缓解。3、对辖区内社会使用量较大的123种药品、50种中药饮片价格信息定期进行监测公示共12期，让购药群众“价比三家”。挂接“汉中市医保定点零售药店药品价格展示查询系统”，进一步推动零售药店加强行业自律。截至目前，辖区内定点零售药店整体下调10500个品规药品价格，平均降幅27.8%。三、存在的问题及改进措施。1、存在的问题。基金监管、预警监测等方面仍有较大的下探空间，对下一步信息化建设提出了新的课题。2、改进措施。加大大数据管理建设投入，探索实施数据分析系统、支付方式管理系统、智能监管系统数据交互，常态化实施大数据分析监管，提升事中、事后监管能力及精细化监管水平。四、下一步工作打算。1、持续减轻群众负担。持续做好药品、耗材集中带量采购和结余留用工作，多措并举抓好集采“以镇代村”工作，加强对私人诊所医疗服务价格管理，进一步规范医疗服务价格行为。推进“三医”协同治理，发挥医保基础性作用，让群众进一步感受到降费“实惠”。2、健全基金监管体系。丰富监管措施，加大违法违规违约行为查处力度。通过数据分析系统、支付方式管理系统、智能监管系统实施大数据分析监管。开展“百日专项行动”、结合“协议考核”结果、通过打击欺诈骗保、医药领域群众身边腐败专项整治，达到定点机构“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好社会氛围，全力营造医保领域风清气正的社会风气。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |