宁陕县医疗保险经办中心
发布时间：
2025-03-25 15:04
| 单位名称 | 宁陕县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨：保障基本医疗需要。业务范围：负责全县城乡居民异地就医、参保登记、关系转续、费用结算、转诊转院、慢性病认定、医疗费用、补充医疗和医疗救助待遇结算兑付的落实。 | |
| 住所 | 宁陕县科技文化大厦8楼 | |
| 法定代表人 | 何小玲 | |
| 开办资金 | 30.3万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 宁陕县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 30.3万元 | 19.29万元 | |
| 网上名称 | 宁陕县医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 13 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，我单位严格执行《条例》及其实施细则相关规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；于2024年4月按规定申请变更登记了法定代表人和开办资金。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年度，我单位在县卫生健康和医疗保障局的领导下，认真贯彻《条例》及其实施细则，严格遵守各项法律、法规和政策，按照核准登记的业务范围开展活动，主要情况如下:一、开展的具体业务活动。（一）规范落实待遇保障政策。以贯彻执行好基本医保制度为切入点，严格落实市级统筹政策标准，规范执行医保目录和医疗服务收费政策，确保全县城乡居民和职工医疗报销及时足额到位，政策范围内医疗报销比例分别达到80%、70％左右。截止2024年11月30日，县域内城乡居民基本医疗保险基金支出2964.78万元，其中：门诊统筹支出209.61万元，门诊大病支出476.51万元，住院保障支出2278.66万元。县域内职工基本医疗保险基金支出2058.06万元，其中：门诊支出450.57万元，门诊大病支出490.26万元，住院报销支出758.23万元，生育保险支出68.70万元，门诊用药290.30万元，有效保障了全县城乡居民和职工群众看病报销。（二）提升医保经办服务水平。在医疗机构“一站式”结算的基础上，依托县政府大厅和各镇便民服务中心，建成1个县级医保经办服务窗口、11个镇医保服务站，按要求下放18项医保服务事项，建立工作制度，公示了经办流程，深入镇村指导相关业务，方便群众不出家门办理医保事务，为参保群众创造了便捷的医保服务环境，按省市县统一要求开展“高效办成一件事”事项，提供规范、便捷、高效的医保服务，实现群众办事“只跑一次”，服务体验“零”差评，让信息多跑路、群众少跑路，提升参保群众对医保工作的体验感和满意度。（三）深入推进医保制度改革。积极支持县域紧密型医共体建设医保支付方式改革，制定出台《宁陕县推进紧密型县域医共体支付方式改革实施方案》、《宁陕县2024年医保基金总额支付实施细则》和《宁陕县县域医共体医保基金管理使用考核细则（试行）》等文件，与医共体建立医保资金“总额预算、打包预付、结余留用、合理超支分担”的责任共担机制，充分发挥医保支付的杠杆和纽带作用。积极开展DRG付费改革推广扩面工作，将三个中心镇卫生院和县中医院纳入DRG支付范围。深入推进药品耗材集采工作，积极探索医共体总院统一开展集采，完善镇代村采工作机制。通过组织定点医疗机构及时、规范报量采购，完成15个批次药品225种、耗材26种的国家及省级联盟药品耗材集中采购工作。（四）坚持用好防贫保险金救助机制。对因患大病需在县外三甲医院治疗，但因经济困难无钱住院手术的参保群众，开启应急救助绿色通道，共启用应急保险金4笔共计28万元，确保我县4名患大病群众及时救治，不耽误病情，为全县人民健康生命构建了一道应急救难防线。二、取得的主要社会效益和经济效益。始终坚持以人民为中心的发展思想，不断提升医保服务质量和效率，深化医保制度改革，加强医保基金监管，优化参保服务流程，为参保人员提供了更加便捷、高效的医保服务。三、存在的问题。（一）城乡居民参保缴费压力大。由于全省个人缴费部分连年提标，而大部分参保群众医保待遇并未相应提高，群众普遍存在消极抵触情绪，为医保征缴带来极大压力。（二）医保支付方式改革难度大。在全面实施DRG支付方式的基础上开展医保基金“打包”预付改革，因医保基金收不抵支运行风险大，加之系统不支持，政策难以设置等原因，导致改革难度大。（三）异地就医增长幅度大。因县域内医疗服务条件不能满足群众需求，加之地域因素，外出就医患者增加，既加重患者经济负担，同时对降低医保报销比例不满，影响医保工作满意度，加大医保基金运行风险。（四）基金监管难度不断加大。随着社会进步，围猎医保基金的手段越来越复杂，套取基金的行为越来越隐蔽，调查取证难，加之县一级技术手段不足，医疗专业人才匮乏，基金监管压力凸显。四、改进措施。（一）加快推进全民参保计划。不断优化参保服务流程，提升参保质量。组织发挥部门、乡镇、社会各方力量参与，强化宣传引导，争取各方支持。（二）深化医保支付方式改革。落实DRG支付方式扩面至一级医疗机构，持续开展医共体医保基金“打包”预付改革，探索积极开展康复医疗、慢性精神疾病、安宁疗护等按床日付费，探索符合中医药特点的医保支付方式，结合家庭医生签约服务探索门诊统筹、门诊特殊慢性病按人头付费。（三）应对异地就医增长问题。县内医疗机构要以提升服务质量为重点，逐步提高业务水平，扩展业务范围。总院要充分发挥责任医师下基层纽带作用，与群众建立良好服务关系，拉近信任感。落实签约服务责任医师职责，积极宣传县内医疗机构服务能力，引导群众就近就医。（四）加大医保基金监管力度。严格执行医保协议管理与考核。完善考核管理机制，增强协议刚性约束；常态化开展日常抽查，专项稽核检查、定期检查及飞行检查，从严从快查处违反协议规定的医疗服务行为。五、下一步工作思路。（一）加强医疗保障政策落实。在医保支付方式改革的基础上，严格规范定点医疗机构对医保目录和医疗服务收费政策的执行，严格落实城乡居民、职工医疗保险市级统筹制度，确保参保人医疗报销及时足额到位。（二）推动医保改革事业发展。强力推进DRG支付方式扩面，确保按既定的目标高质量完成扩面任务。探索推进医共体总院统一开展药品耗材集中采购，做实“镇代村采”，提升公立医疗机构药品耗材网采率。积极推进集采药品“三进”，鼓励定点零售药店采购集采药品，并实行零差价销售，切实降低群众就医负担。（三）持续强化医保基金监管。常态化开展整治行动，着力整治“分解住院、挂床住院、不合理收费、不合理用药、不合理检查、不合理诊疗”和“四假”等突出问题。加强政策宣传，构建全社会打击欺诈骗保防线。组织好基金监管宣传月、打击欺诈骗保专项行动，加强部门联动查处骗保行为。（四）提高经办服务效能。建好医保信息系统，全面提升医保信息化建设水平，更好的为医保改革发展赋能提级。优化医保经办服务，激发“县镇村”三级经办体系效能，完善镇村服务事项清单和办事指南，建优群众“家门口”的医保。全面取消医保不合理限制，拓展异地就医结算支付渠道，简化门诊慢特病购药程序，尽可能满足高龄、重病、残疾等特殊群体需求。（五）继续保障支持巩固衔接。抓实抓好困难群众参保资助、医保扶持救助、大病监测和部门帮扶工作，不断筑牢防范因病致贫返贫制度防线。全面落实参保资助政策，优先为巩固脱贫重点人口参保落实全额或定额资助，确保100%参加基本医保，夯实医保防贫的工作基础。精准落实基本医疗、大病保险、防贫保险三重梯次保障政策，确保重点易贫人员生病能住院，大病多报销，不延误病情，不因病致贫返贫。对因患大病需在县外三甲医院治疗，但因经济困难无钱住院手术的参保群众，及时开启应急救助绿色通道，启动应急保险金救助机制。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
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