略阳县医疗保险经办中心
发布时间：
2025-03-24 16:32
| 单位名称 | 略阳县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保险工作提供经办服务。城镇职工基本医疗保险（女工生育险）、城乡居民基本医疗保险（大病保险）、长期护理保险、医疗救助、异地就医等政策落实、业务经办、内审管理。县域内定点医药机构医保服务协议签订及日常管理。 | |
| 住所 | 陕西省汉中市略阳县兴州街道人力资源大厦 | |
| 法定代表人 | 肖建忠 | |
| 开办资金 | 42万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 略阳县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 49.79万元 | 39.16万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 24 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年度，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按核准的业务范围开展活动，主要做了以下工作，现报告如下：一、2024年业务工作开展情况（一）城乡居民医保工作情况。2024年，城乡居民参保13.3万人，其中全额资助五保供养对象1934人，孤儿、事实无人抚养儿童35人参保；按照个人筹资标准的50%（190元）资助低保和“三类人群”10415人参保。当年城乡居民基本医疗保险按照个人筹缴380元，各级财政配套640元的标准筹集基金13587.32万元。城乡居民住院报销27614人次，医疗总费用19486万元，基本医保报销9636万元，大病保险报销968万元，医疗救助累计救助806万元。门诊统筹报销160402人次577万元；门诊慢特病报销36693人次1437万元；门诊“两病”报销13493人次79万元。（二）职工（生育）医保工作情况。配合税务部门稳步推进基本医保费“统模式”改革，持续优化参保缴费流程，加强舆情监测，坚持“线下+线上”相结合广覆盖的管控机制，城镇职工“统模式”改革如期平稳落地。城镇职工参保2.5万人。2024年城镇职工医保住院报销7515人次4969万元，其中基本医疗保险4256万元，大额医疗保险713万元。门诊报销33.19万人次1605万元，其中普通门诊报销697万元，门诊慢特病报销714万元，药店购药169万元，特殊药品购药25万元。医保个人账户支付2489万元。落实公务员医疗补助待遇414.42万元。（三）长期护理保险工作情况。配合市医保中心对服务机构履行协议情况进行了考评考核，对存在问题的机构提出了整改意见并限期整改。加大对定点护理机构及居家自主护理人员的不定期回访抽查，检查机构上门服务的护理质量及待遇享受人员的生存状态。通过发放宣传资料、举办专题培训等多种宣传形式，大力宣传长期护理保险制度，让参保群众充分了解长期护理保险的作用和意义，让失能人员及家庭充分进一步熟知政策。全县累计申报长护险175人，对符合条件的159人进行上门评估，目前累计待遇享受141人。（四）协议签订与日常管理情况。一是坚持与214家定点医药机构签订全省统一的医保协议，其中医疗机构29家、药店34家、村卫生室151家，实现县域内两定医药机构协议签订“全覆盖”。二是强化协议执行力。定期组织县域内定点医药机构开展自查，以问题为导向，通过定期检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合的方式，加强两定机构在医保政策贯彻落实过程中的监督和管理，组织定点医药机构自查自纠退回60.01万元，其中医疗机构55.51万元，药店4.5万元。三是突出数字赋能，靶向监管提质效。将全县定点医药机构纳入医保智能审核系统范围，实现对全县医药机构100%智能审核。采用“智能系统筛查+人工审核”相结合的审核模式，通过系统审核、人工初审、申诉反馈、人工复审等流程，全面、全程和实时监控定点医药机构的医疗服务行为。同时，严把审核关，严格按照《服务协议》管理规定对违规情况进行处罚，对违反协议约定情况严格追究违约责任，保障参保群众利益，降低运行风险。责令限期整改54家、警示约谈54家、通报53家、暂停拨付9家、中止协议10家、解除医保协议14家。处理违约定点医药机构66家，其中医疗机构32家、药店34家，追回违规本金33.47万元，处罚违约金3.13万元，合计36.60万元。二、取得的主要社会效益（一）医保参保征缴任务预期达标。紧紧围绕“强宣传、优服务、提质量”的总体思路，按照参保全民化、部门协同化、信息精准化、缴费便捷化、督导常态化的“五化”工作总基调，精准施策，多项发力，扎实推进全民参保工作。一是建立完善了“政府主导、部门协作、镇（街）落实、联镇包抓”的筹资机制，采取超常措施推进全民参保计划，加强农村低收入人口和脱贫人口参保动员工作，持续巩固扩大城乡居民基本医保参保覆盖面，2024年度，城乡居民参保13.3万人，实现了特殊困难群体100%参保，一般人口参保率稳定在97%以上的工作目标。二是配合税务部门稳步推进基本医保费“统模式”改革，持续优化参保缴费流程，加强舆情监测，坚持“线下+线上”相结合广覆盖的管控机制，城镇职工“统模式”改革如期平稳落地。（二）医保待遇保障水平稳步提升。市级统筹以来，我县积极跟进省、市医保政策动态，上线全省统一的医保信息平台，落实全市统一的医保待遇。一是基本医保受益面及受益强度稳步提升。城乡居民政策范围内住院报销比例达到70%。城镇职工政策范围内住院报销比例达到80%。二是医疗救助托底保障效能发挥充分，医疗保障脱贫攻坚成果得到巩固拓展。三是大病保险筹资标准由每人每年70元提升到每人每年95元，大病保障能力持续增强。（三）医保异地就医直接结算便民惠民。聚焦参保职工群众异地就医急难愁盼问题，深入推进医保领域“放管服”改革，通过优化异地就医备案流程、推进异地就医直接结算工作，让参保人员切实享受到医保改革红利。一是取消省内异地就医结算备案并执行参保地报销待遇，用数据跑路代替群众跑腿，有效解决异地就医报销难、跑腿多等问题。二是简化备案流程，实现参保人员在国家医保服务平台APP、微信国家异地就医备案小程序等线上平台办理备案免审核，为参保人员提供即时办理、即时生效的异地就医备案服务。三是扩大定点医药机构覆盖面，截至目前，开通异地就医医疗机构29家，定点药店34家。四是针对智能手机运用不熟练、操作困难的特殊群体，由医保业务经办人员通过医保信息平台备案，满足参保群众的多样化需求，为参保群众架起一座便捷的异地就医“桥梁”。（四）医保经办服务高效便捷贴心。坚持以参保群众的需求为导向，搭建服务平台，优化服务举措，进一步提升政务服务效能。一是推行“综合柜员制”，实现参保群众进一扇门，跑一次路，服务一站式。大力推行一次告知、首问负责、限时办结，不断提升医疗保障经办服务能力水平。二是深化服务事项下沉，及时更新下放的政务服务事项，镇（街）下放18项医保服务事项，村（社区）下放13项医保服务事项，同时，加强在三级“联审联办”工作群中的交流指导，及时了解经办过程中的堵点难点问题协助解决，实现服务群众零距离。三是应用“互联网＋”模式，线上线下“融合办”。依托国家医保服务平台、陕西医保服务平台、略阳智慧医保小程序、微信（城市服务-医疗）、支付宝（市民中心-医保）等线上渠道，推行“互联网+”，促进“线上+线下”深度融合，实现群众医保信息“指尖”掌握。四是帮代办提升医保服务温度。坚持传统服务与智能服务相结合，依托县镇村三级医保服务体系，常态化开展帮办代办服务，为不熟悉线上办理的办事群体提供政策咨询、业务办理等帮办代办服务，打造“帮代办”有“速度”更有“温度”的医保服务环境，打通服务参保群众的最后一米。三、存在问题及改进措施（一）存在问题：1.城乡居民个人筹资标准连年上涨，家庭人口较多的农户参保缴费压力较大，降低了群众自觉自愿参保的积极性，对参保扩面工作带来巨大影响。2.自职工“统模式”征缴以来，略阳钢铁厂、陕西略阳钢铁有限责任公司、略阳县恒康实业有限责任公司等企业无法按期缴纳职工医疗保险费，造成参保人员医保待遇无法正常享受，风险隐患突出。3.医保系统功能未不完善，无法处理经办过程中的特殊情况，同时，县级经办管理机构无参保地医保报销数据导出、统计等权限，影响整体工作进程。（二）改进措施：1.聚焦群众需求，健全完善宣传长效机制，开展常态化、阵地化、规模化宣教活动，提高群众对医保政策的认知度和满意度。继续深化放管服改革，持续优化医疗保障服务，加强精细化管理，探索更多便民、利民的服务模式，继续提升医保服务温度。2.加强与欠缴单位联系，会同税务部门督促欠缴单位及时筹措资金，补缴医保费。同时，积极向政府及相关主管部门汇报情况，及时化解该单位未按时缴费带来的舆情风险，防范矛盾持续升级。3.加强与市级医保部门的沟通，根据工作运行实际，健全完善医保系统功能，有效提高工作进程。四、下一步工作打算（一）持续落实全民参保计划，做到人人享有医疗保障。在持续巩固年度参保任务的基础上力争扩面增效，做好重点人群参保动员工作，配合税务部门做好社会保险费征收模式改革，推动实现应参尽参、应保尽保。（二）全面落实医保待遇，稳步提升保障能力。根据市级统筹要求，严格落实“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”即时报销服务。同时，加强对镇村医保经办人员的培训指导及下放医保事项监管，巩固提升县镇村三级“联审联办”服务效能，大力推行“帮代办”，实现县镇村一体化。（三）持续做好基本医疗保险政策宣传工作，夯实医保工作基础。一是多措并举、多点发力，增强宣传力度、深度，全方位、广角度普及医保政策。二是聚焦群众需求，集全员之智，精准施策，对症下药，瞄准问题，靶向发力，提升宣传时效。三是紧紧围绕参保群众诉求，健全完善宣传长效机制，开展常态化、阵地化、规模化宣教活动，提升医保影响力。（四）强化医保服务协议监管应用，筑牢基金安全防线。一是强化智能监管系统应用，借助医保智能监管信息平台，用好数字化、信息化、智慧化等手段，推动靶向监管。二是强化协议执行力，引导医疗机构强化内控自律，健全完善自我约束长效机制，减少医保基金跑冒滴漏。三是充分发挥协议的强大管理约束功能，严格落实服务协议的违约责任，进一步规范两定机构服务行为。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |