宜川县医疗保险经办处
发布时间：
2025-03-24 16:09
| 单位名称 | 宜川县医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保险提供管理和服务。医疗保险、离休人员医疗保障参保登记、扩面、证书发放管理；医疗保险基金缴费基数核定、稽查；医疗保险基金、离退休人员保障资金征缴、运营、结算支付；定点药店确定、监督管理；就诊就医、转诊转院管理审批。 | |
| 住所 | 宜川县人力资源市场2楼 | |
| 法定代表人 | 薛江辉 | |
| 开办资金 | 64.22万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宜川县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 6万元 | 6万元 | |
| 网上名称 | 宜川县医疗保险经办处.公益 | 从业人数 21 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，能遵守国家有关法律法规和《条例》及其《实施细则》，按照规定办理变更登记事项，依照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 本年度，在宜川县医疗保障局主管部门的领导下，主要开展了以下业务活动：一、业务开展情况（一）参保扩面情况全县医疗保险参保104578人，其中城镇职工参保11142人，城乡居民参保93436人(含视同参保人员)，完成全年参保任务98.83%。（二）基金支出情况医疗保险待遇支付279233人次6058.51万元，其中城镇职工医疗保险待遇支付251518人次3170.17万元，居民医疗保险待遇支付27715人次2888.34万元。（三）医疗救助医疗救助累计报销3619人次，累计报销251.95万元。其中住院救助1312人次202.36万元，门诊救助2307人次49.59万元。一类救助对象（特困人员、孤儿及事实无人抚养儿童）30人次9.16万元；二类救助对象低保对象、低保边缘家庭、农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）3549人次212.35万元；三类救助对象40人次30.44万元。（四）大病保险大病保险累计报销2762人次163.18万元；其中贫困人口累计报销313人次48.98万元。（五）慢病管理截止目前，门诊慢特病认定5945人次，其中职工3245人次（含存量职工3016人次），居民2700人次；申报特药302人次。门诊慢特病、特药共支付医保基金254.17万元。（六）“两病”管理“两病”认定193人，其中糖尿病患者31人，高血压患者129人，同时患有两病33人。享受待遇140人次31.87万元。（七）离退休干部离退休干部累计报销30人次，累计报销32.58万元。（八）在打击欺诈骗保方面，我单位充分认识“打击欺诈骗保维护基金安全”专项行动的重大意义，全面开展大排查。在全县基金监管领域进行了大排查，经数据比对，发现违规医保基金线索1例，已报送至县纪委。2024年以来，全县定点医疗机构自查自纠出120050元，省市大数据核查出114642元，均已按照要求，已通过职工和居民基金账户全部退回。加大智能监控初核、申诉、复核等环节工作，对全县19家定点医疗机构实施智能监控扣款967人次68194.8元，对全县定点药店实施智能监控扣款101人次18000元。全年共计约谈两定机构相关负责人103人次，下发整改通知书16份，中止医保服务协议10家定点零售药店、2家定点医疗机构，追回医保基金本金13993.1元、违约金1475.25元。全年开展内控核查2次，发现存在问题17条，解决问题17条，进一步促进了经办规范化。（九）优化经办大厅业务服务，一是深入推进医疗保险领域“放管服”改革，进一步精简所需资料，简化办事流程，缩短办事时限，提高办事效率。二是严格审核结算、转账等经办环节，切实做好“一站式”服务工作。三是设立综合业务窗口2个、大病保险1个；国家医保服务平台APP下载流程图2个；意见箱1个。四是组织形成各项医保业务经办流程PPT演示稿，强化经办人员业务经办能力。（十）坚持应参尽参，全力完成参保任务，2024年，全县医疗保险参保104578人，其中城镇职工参保11142人，城乡居民参保93436人(含视同参保人员)，完成全年参保任务98.83%。2025年度城乡居民医保征缴工作还在进行，医保办千方百计，综合施策，积极推进参续保工作任务圆满完成。一是组织召开会议专项研究2025年度医保参保工作，要求明确目标、攻坚克难，明确责任、包干到人，争取主动、协作协调，化解矛盾、紧盯紧跟，强化督查、严格考核。二是制定印发工作方案，以乡镇（街道）划责任分片区，实行领导包抓参保责任制，确保了全县参保工作有序、有效推进。三是组织相关人员，利用县融媒体、广场（体育场）显示屏、微信公众号、微信朋友圈、抖音及“两定”机构宣传阵地，进行了形式多样的线上宣传，使得参保群众对医保政策更加理解支持。（十一）坚持守正创新，全力助推医保改革，一是持续深化以按病种分值付费（DIP)医保支付方式改革为主，以按项目付费、按单病种付费、按特例单一付费、按中医优势病种付费等为辅的多元化医保支付方式改革工作。县医院、县中医院、丹康医院三家定点医疗机构按病种分值付费（DIP)医保支付方式改革已经全面落地、步入正轨，最大限度节约了医保基金，减轻了群众就医负担，提升了群众看病就医满意度。二是推动完成了门诊慢特病跨省直接结算病种扩围工作，新增加了强制性脊柱炎、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、病毒性肝炎5个病种，实现共计10个门诊慢特病病种可以跨省直接结算。三是助力行政、企事业单位参保缴费“统模式”改革，推动网厅线上申办办理，简化职工参保缴费流程，确保改革工作平稳运行。四是落实职工个人账户家庭共济政策，职工医保参保人员可将个人账户结余资金共济给家人使用，实现家庭成员之间个人账户资金共济，其中包括为家庭成员缴纳居民医保费。五是全力配合卫健部门推进紧密型县域医共体建设，建立机制，成立专班，并先后组织工作组赴陕西安康市汉阴县、山西运城市万荣县，专题学习医保支持紧密型县域医共体建设先进经验和做法。社会经济效益1.通过构建覆盖离休老干部、城乡居民人员医疗补助、城乡建档立卡贫困户人员、城镇低保人员、农村低保人员、残疾人员的医疗补助、孤儿的医疗补助、特困供养人员、补充人员的医疗补助项目，使参与该项目人员能够按方案获得医疗服务，减轻家庭医疗支出压力，促进社会和谐。2.通过医保系统领导分工包抓各乡镇的方法，持续组织系统领导干部分组深入各乡镇开展“医保政策上门服务”活动，努力让“人找政策”变“政策找人”。全年累计为群众提供上门服务385人次，帮助67人解决了医保相关问题。同时定期组织两定机构开展“安全规范用基金守好人民看病钱”集中宣传活动，通过线上线下相结合的方式全方位、多渠道宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，活动设立了宣传台、悬挂横幅、发放宣传页和宣传海报、《医保政策问答手册》，营造了基金监管良好氛围。3.为保证医保各项工作快速推进，让群众对医保政策更了解、更熟悉，宜川县医保办工作人员深入街道、社区向基层工作人员和居民宣讲参保办法、就医办法和医保待遇等。并印制下发图文并茂、通俗易懂、趣味性强的政策宣传单，通过社区网格员逐门逐户发放到老百姓手中，组织开展在广场、社区宣传和送政策下乡镇活动，用接地气、通俗化的宣传方式，让宣传工作取得最大成效，使城镇居民基本医疗保险参保工作，做到家喻户晓，人人皆知。通过这些措施的落实，增强了全体职工的责任感和紧迫感。有力的推动了各项工作，单位形象和职工精神面貌有了较大改变。三、存在问题(一)城乡居民参保积极性不高。居民自觉参保意识不强，风险意识差，加上参保费用近几年不断提高，部分居民不理解，缴费积极性不高，今年参保比去年略有下降。（二）医保基金监管难度大。基金监管专业技术力量不足，监管手段太单一，需要相关部门联动和动员社会力量参与。（三）医疗救助资金缺口较大。目前市上下拨的医疗救助资金仅能支付低保人员和建档立卡脱贫人口，一般人员无法支付，亟待解决。四、整改措施(一)加大宣传力度。充分利用乡镇村三级网络联动宣传，增强居民群众知晓率，消除居民群众心中疑惑和顾虑，让更多的群众享受到医保惠民的政策。（二）加强基金监管。采取专项稽核和日常稽核相结合的方式，规范医疗机构服务行为并要求各定点医疗机构加大自查力度，规范医保服务行为，切实降低医疗费用，切实节约医保基金。五、下一步工作计划（一）落实各项医疗保障政策持续抓好职工医保参续保和城乡居民参保工作，进一步摸清底数，引导居民积极参保缴费，做到应保尽保、应收尽收。全力推进DIP/DRG支付方式改革落地落实。持续完善“三级”医保经办服务体系建设，进一步推动医保经办服务下沉，以惠民利民便民、提升群众满意度为落脚点，落实各级经办服务清单，实现群众办事“就近能办、多点可办，少跑快办”。（二）狠抓行风建设及业务培训以打造优质服务窗口，作为行风建设的重要抓手，扎实开展以政治理论、医疗保障政策及相关法律法规、重要文件为主要内容的集中学习会。积极邀请专家开展医保系统领导干部业务集中培训。积极参与省、市组织的各类培训。不断强化定点医药机构的经办人员法律法规、医保经办流程、待遇保障及系统操作培训。开展镇（办）医保服务站、村医保服务室工作人员业务培训，多轮次进行培训，确保“三级”经办体系的正常运行。持续深化医保行风建设，充分发挥各级经办机构的前沿阵地作用，落实首问负责和一次性告知制。依托国家医保信息平台，全力推广医保“电子凭证”，实现医保服务事项“网上办、就近办、一次办”，让数据多跑路、群众少跑腿，进一步规范综合柜员制，初步建成与国家治理体系和治理能力现代化相适应的医保经办服务机制，优化群众办事体验。（三）全力维护医保基金安全医保基金是人民群众的救命钱，维护基金安全是我们医保部门的神圣职责。我们将持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，提高我县医保基金使用管理的安全性和有效性。重点聚焦县内医疗机构、零售药店、参保人员，采取网上审核、日常监督等综合措施，不断加大检查力度。持续巩固全县打击欺诈骗保的高压态势。用好协议管理制度，探索引入第三方力量，尝试运用大数据比对、延伸监控等方式，开展不同形式的检查。建立并实施打击欺诈骗保奖惩机制，努力使社会各界更加关注医保、支持医保、监督医保，共同参与医保基金监管，切实使用好、维护好人民群众的“救命钱”。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |