洋县医疗保险基金管理中心
发布时间：
2025-03-24 15:54
| 单位名称 | 洋县医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险的支付，基金监管，技术保障、智能监控、信息化建设及系统运行维护。 | |
| 住所 | 陕西省汉中市洋县文明路东段431号 | |
| 法定代表人 | 闫建华 | |
| 开办资金 | 5万元 | |
| 经济来源 | 全额财政拨款 | |
| 举办单位 | 洋县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 152.3万元 | 148.73万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 18 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年度，洋县医疗保险基金管理中心严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；办理变更登记事项1次：9月23日办理（法定代表人）变更登记，由原张红霞变更为闫建华。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2024年工作开展情况（一）加强基金稽核查处，筑牢基金监管防线。一是压实基金监管责任。坚持将规范医保基金使用作为首要目标，将打击欺诈骗保行为作为首要任务，将维护医保基金安全作为首要职责。从专项检查、重点稽查、线索核查、日常监管、智能监控和联合检查等多个维度出发，以点、线、面相结合的方式推进基金监管常态化，加强对定点医药机构违法违规行为的治理。全年累计检查定点医药机构399家，处理定点医药机构126家。二是有序开展集中整治。制定《集中整治方案》，配合县医保局，会同卫健、市监、公安、纪检等部门，对医保领域集中整治任务落实、异常数据复核和自查自纠等情况进行集中整治。组织定点医药机构开展自查自纠7轮217家次。三是扎实开展“百日行动”。配合县医保局制定《“百日行动”方案》，督促全县所有定点医药机构开展了三轮自查自纠。认真组织开展实地检查90家定点医药机构，积极配合省飞行检查。四是严格开展医保智能审核。全年系统审核违规822人次，异地就医抽审数据6387条，落实系统违规拒付7.74万元。加强医药机构培训沟通，将智能审核违规项目及时反馈医疗机构整改。2024年违规人次和金额较去年分别下降47.6%和50.8%。五是高效开展药品价格整治。全县73家定点药店经过三轮全覆盖检查，约谈提醒160家次、函询146家次、限期整改150家次，暂停拨付7家，暂停服务协议3家、解除服务协议1家。通过专项整治，最终达到1500多种药品降价25.3%，所有价格虚高药品均回归合理区间，群众获得感和满意度显著提升。（二）加强基金拨付管理，提升财务管控质量。严格落实财务内控制度和“收支两条线”规定，对市级拨付的每一笔医保资金做到专款专用，形成医保基金结算及支付从受理、初审、复审、审批和财务支付的闭环管理链条，每笔基金结算审批完成后，依据业务系统推送的应支付基金，在7个工作日内全部及时完成拨付，不积压、不拖延，全面提升医保服务能力和基金拨付效率。（三）聚力信息化建设，保障系统正常运行。全力推进“三电子两支付”信息化标准化建设和“两结合三赋能”工作。全县60家医药机构已开通医保智能监控事前提醒、事中预警功能。扎实推进“医保码”“追溯码”在就医购药全流程应用。完成了所有县内二级医疗机构和连锁药店电子处方接入流转。实现“刷脸支付”在8家定点医药机构试点应用。（四）加强基金监管宣传，强化行业规范运行。配合县医保局全面安排部署4月份基金监管集中宣传月活动，采取制作展板、印发宣传单、海报等形式，广泛宣传医保法律法规、政策规定等内容。全年分层分类培训20余场次，发放传单5余万张、电视台播放10余次、广场电子屏幕滚动100余次。广大医保、医务及参保群众形成了知法、守法，维护基金安全的自觉行为习惯。二、取得的主要社会效益和经济效益（一）巩固医保脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴。全县脱贫人口和“三类人群”87276人100%参加基本医疗和大病保险。特困人员和孤儿落实了全额资助参保，低保人员和“三类人群”落实了50%资助参保政策。2024年财政参保资助共计18991人，资助金额392.98万元。全年脱贫人口和“三类人群”累计住院20810人次，“三重保障”累计报销金额7716.61万元，“门诊慢特病”报销41857人1391.79万元，“门诊两病”报销3839人次25.64万元。2024年，对住院自付费用超过1万元的826名脱贫人口和“三类人群”及住院自付费用超过2.6万元的1011名一般居民，及时反馈农业农村局由镇村进行研判，落实医疗救助655人，纳入监测对象80人，落实低保19人。（二）严格加强医保基金监管，维护基金安全平稳运行。2024年通过专项检查、重点稽查、宣传引导和违规处罚等方式，全年累计检查定点医药机构399家，处理定点医药机构126家，移交纪委2家，移交公安1家。督促全县所有定点医药机构开展三轮自查自纠。实地检查90家定点医药机构，积极配合省飞行检查。全县73家定点药店通过三轮全覆盖检查，约谈提醒160家次、函询146家次、限期整改150家次，暂停拨付7家，暂停服务协议3家、解除服务协议1家。通过专项整治，最终达到1500多种药品降价25.3%，所有价格虚高药品均回归合理区间，群众获得感和满意度显著提升。（三）直拨卫生室医保基金。为规范医保资金拨付流程，优化村级医保资金的拨付途径，配合医保局以“小切口”改革为突破，积极推动村（社区）卫生室开设对公账户，全县272家医保定点村卫生室已全部开设对公账户。向医保定点村卫生室直接拨付医保资金589万元，确保了医保资金安全高效运行，打通了基层医保服务“最后一公里”。三、存在的问题及改进措施存在问题：1.医保干部思想政治素质和专业化能力、服务水平还需再提升；2.基金监管范围有缺失，尤其是异地就医管理缺乏有效监管，监管机制尚需完善等。改进措施：1.加强干部思想政治素质和专业知识的培训学习，不断提高业务能力，提升为人民服务的宗旨意识。2.继续加强医药机构监管力度，依托医保信息平台和医保智能监管子系统，规范医疗经营行为,助力医保基金监管做好数据监测工作。四、下一步工作打算（一）强化基金监管，严打欺诈骗保行为。一是加强定点医药机构医保内控制度建设和内控管理，落实落细规范使用医保基金主体责任。二是加强医保基金稽查力度，扎实开展医药机构自查自纠，持续依托医保规则开展数据分析，提高监管效率；不断完善DIP付费下监管方式，推进付费平稳运行；强化药品价格监测，巩固治理成果；开展违规问题“回头看”，做到真改彻改。三是尝试将自行整理的医保规则纳入医保系统智能审核模块开展智能审核，提升监管效能。四是加快推进医保信息化标准化建设进程，提升医保服务效率。五是推进医保支付资格管理，落实定点医药机构相关人员“驾照式记分”。六是加强基金运行风险管控，定期进行医保基金运行分析，强化靶向监管，维护基金安全。（二）严格基金拨付，提升财务管控质量。一是持续加强医保基金收支内控制度建设和内控管理，强化预算刚性管理，依托医保信息平台推动医保基金管理精细化，确保基金拨付环节安全畅通。二是优化医保基金拨付流程，认真落实医保预付金制度。三是坚持规范、便捷、快速原则，在上级基金管理部门资金下达后，及时开展数据复核和资金拨付送审，在7个工作日内完成资金拨付。（三）强化队伍建设，提升医保服务效能。加强队伍教育管理，强化政治理论和业务知识学习，全面提升干部职工履职尽责的能力和水平，努力打造一支业务精湛、办事高效、服务满意的医保基金监管铁军。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |