西乡县医疗保险业务经办中心
发布时间：
2025-03-24 15:51
| 单位名称 | 西乡县医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨:为人民身体健康提供医保服务。业务范围:医疗保险参保扩面；医保待遇和医疗救助审核；参保登记、医保关系转移接续；医保稽核；医保服务体系建设。 | |
| 住所 | 西乡县莲花北路(县医保局一楼） | |
| 法定代表人 | 田利华 | |
| 开办资金 | 4.1万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西乡县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 8万元 | 9.5万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 24 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2024年业务工作开展情况。（一）加强政策宣传培训。一是线上依托西乡县融媒体、西乡宣传、微信朋友圈等多种载体，及时公开医保政策法规、办事指南、医保药品目录等信息，并通过文字、图片、音频视频等多种形式对医保政策文件和群众关心的医保问题进行解读；线下在定点医院医保经办窗口、定点零售药店、村卫生室等场所，悬挂宣传标语、播放宣传片，发放宣传资料。今年以来，共制作发放宣传环保袋16000余个，宣传页70000余份，接待群众咨询上千余人次，推送宣传信息10余条；二是在广泛宣传医保政策的基础上，对经办工作人员、定点医药机构和乡镇医保专干进行了专业的医保政策培训，培养了一批医药机构、乡镇卫生院、村医等基层医务工作者政策明白人。（二）开展门诊慢特病审核认定及报销工作。一是按照时限规定组织人力对全县2024年度4326人次慢特病患者进行及时复审认定，对疾病编码、病种名称统一修正，在全县医药机构内开展慢特病政策培训及宣传。二是针对在报销工作中存在的问题，中心成立县慢特病报销工作专班，对存在问题限时办理，有效解决群众慢特病门诊费用报销事宜。（三）强化两定医药机构管理，确保医保基金安全。一是建立医疗保障网格化管理机制，推行医保监督员分片包干责任制，对全县所有定点医药机构进行全方位、全区域、全时段监督管理；二是实现了智能监控系统与医保业务系统无缝衔接，各定点医药机构按照医保智能审核规则开展诊疗及用药智能审核工作，有效遏制定点医药机构不合理用药、不合理诊疗等行为的发生，有效防止医保基金“跑冒滴漏”；三是建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查相结合的多形式检查制度。将现场检查与移动稽核相结合，实现标准化监管流程，促使各定点医疗机构不断提高医疗服务水平，更好遵守各项医疗保障政策，严防欺诈骗保行为的发生，为参保群众提供良好的医疗保障环境。今年以来，共查处1例意外伤害违规报销事件，追缴违规报销费用4935.91元；按照医保服务协议管理，共处理医药机构84家，追回医保基金（本金）299.96万元，违约金33.22万元，约谈231家次。（四）积极推进长期护理保险工作。认真落实长护保险政策，积极主动对全县参保职工进行失能摸排，对于摸排出的失能、半失能人员逐人电话联系告知长护险惠民政策。自长护保险试点工作开展以来，累计受理申请101例，上门评估87人次，目前正在享受待遇28人，其中4人居家自主护理，17人居家机构结合护理方式，2人住养护机构，5人机构上门服务。（五）严把医保待遇审核力度。严格执行中、省、市各项医保政策法规，推动医疗保险门诊就医和“两病”报销、医疗救助政策全面深入贯彻落实，优化工作流程，简化报销手续，方便群众报销。结合市局下发政策文件，加大智能审核，对异地住院返乡报销简化办理流程，提高审核效率，优先资金兑付。开辟脱贫人口医保待遇审核绿色通道，限时办结，确保异地零星报销件清零。（六）提升经办服务质量。一是医保经办窗口全面进驻县政务服务中心，选派政治素质高、业务能力强、敬业精神好的业务骨干负责窗口医保经办服务工作，做到亮牌办公、佩证上岗，树立高效能、业务精、高水平的医疗保障经办服务形象；二是将慢特病、特殊药品门诊资格认定下放到二级及以上医疗机构进行鉴定审核；三是开通“一站式”结算，医保信息系统与定点医疗机构信息系统无缝对接，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助信息数据共享，对参保人员在区域范围内定点医疗机构发生的合规费用，提供“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”和门诊就医即时结算服务；四是对医疗保障政务服务事项进行全面梳理，严格按照“放管服”要求进行优化精简，完善本县医疗保障政务服务事项清单，明确办理层级，公开办事指南，列明设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式，监督投诉方式等内容，细化到每个环节，并利用多种渠道向社会公开。二、取得的主要社会效益1.职工医保：职工医保参保人数为22593人；公务员医疗补助申报245家应缴4235.45万元。2.城乡居民医保：2024年度已缴纳319934人，参保率达97.88%以上。3.医疗救助：全县开展医疗救助63422人次，救助金额2079.53万元。三、存在的问题及改进措施（一）存在问题。我县部分破产改制企业职工因没有个人账户，无法缴纳长护险保险费，无法正常享受待遇。改进措施。积极向市中心反映破产改制企业缴纳长护险的相关问题，尽早制定相应措施，确保破产改制企业职工正常享受待遇。四、下一步工作打算继续推进全民参保扩面工作，加大职工医保“统模式”和城乡居民基金征收，落实应保尽保，完成征收任务。加强医保经办能力建设。持续推进中心行风建设，坚持标准化，规范化的工作流程，强化作风建设，严格纪律约束，推动公共服务事项清单和办事指南落实落地。继续做好长期护理保险工作。协助“第三方”加强对护理定点机构的协议管理，做好全县失能人员评估认定，保证长护保险各项待遇落到实处。（四）严格落实医疗保障待遇。一是严格执行中、省、市各项医保政策法规，推动医疗保险门诊就医和“两病”报销、医疗救助政策全面深入贯彻落实；二是落实好“三类人群”、退役士兵、灵活就业人员、改制企业职工等特殊群体医疗保险待遇问题；三是推进基本医疗保险异地结算工作。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |