佛坪县医疗保险业务经办中心
发布时间：
2025-03-22 15:04
| 单位名称 | 佛坪县医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行基本医疗保险政策，全县城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险的组织协调；制定执行相关配套政策；协助筹集、城乡居民基本医疗、职工基本医疗保险基金；为参加基本医疗保险、长护险、大病保险人员提供相关咨询服务。 | |
| 住所 | 佛坪县河堤街12号 | |
| 法定代表人 | 邓志涛 | |
| 开办资金 | 105.35万元 | |
| 经济来源 | 财政拨款 | |
| 举办单位 | 佛坪县人力资源和社会保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 89.96万元 | 7万元 | |
| 网上名称 | 佛坪县医疗保险业务经办中心 | 从业人数 11 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年度，佛坪县医疗保险业务经办中心严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；办理变更登记事项1次：12月4日办理住址/举办单位变更登记，住址由原佛坪县工字街2号变更为佛坪县河堤街12号；举办单位由佛坪县医疗保障局变更为佛坪县人力资源和社会保障局。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2024年业务工作开展情况严格执行医保待遇政策，确保参保群众应享尽享职工医保基金运行情况：到2024年12月底，职工医保参保单位323个，共计参保4625人，征收医保基金1916万元。按参保地统计，全年职工医保基金支付共计1241万元，其中：统筹基金支付1123万元，大病统筹支付118万元。城乡居民医保基金运行情况：2024年城乡居民参保25403人，按照人均筹资标准为1020元/人（其中个人缴费380元/人，财政补助640元/人），2024年度当年全县筹集城乡居民医保基金2591.11万元。其中，个人缴纳965.31万元，财政配套资金到位1625.8万元。按参保地统计，1-12月份全县城乡居民医保基金支出2179.4万元；2024年城乡居民大病保险支出251万元；医疗救助支出68.6万元。（二）巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴工作实现有效衔接聚焦脱贫人员，做实基本医疗保障工作。截至12月底，建档立卡脱贫户人口7450人、“三类人群”602人全部参保。2024年共参保资助2219人，资助金额49.72万元。其中，全额资助农村特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童398人，资助金额15.12万元；定额资助“三类人群”130人，资助金额2.47万元；定额资助低保人群1691人，资助金额32.13万元。持续落实医保脱贫攻坚政策，发挥三重保障（基本医保、大病保险、医疗救助）梯次减负功能。截至12月底共有2066人次享受了医保大病报销倾斜政策，共计报销金额98.84万元。开展信息预警监测，防止因病致贫返贫。2024年共计监测城乡居民基本医保1097人次，报送预警信息24次113条，经农业农村局、民政等部门综合研判，67人纳入新识别监测对象或低保等特殊身份人群持续落实医保政策。（三）大力推进DRG/DIP支付方式改革积极响应中省市DIP支付方式改革，进一步加强和规范特殊病种评审管理工作，制定DIP付费特病单议评审办法，成立特例单议评审专家组。2023年10月我县人民医院已实现DIP实际付费，其余有住院业务的3家定点医疗机构根据住院业务量逐步纳入DIP付费方式。（四）开展打击欺诈骗保“百日行动”相关工作，并紧密配合，顺利完成省级飞行检查工作积极配合省级飞检工作，组织定点医疗机构、定点零售药店相关人员配合检查，严格督促各定点医药机构，以自查清单为指引，全面自查2023年1月1日至2024年9月30日期间医保基金使用情况，对自查发现的定点医药机构存在的六方面一般性违规问题，经自查收回违规资金共计33.23万元。针对市局反馈的三个批次总计613条疑似违规线索，逐一展开细致核查。经严谨排查，判定我县医药机构均无欺诈骗保行为。（五）重视监管、不断强化协议管理按照年初与我县52家医药机构签订的《医疗服务协议》，以进一步推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治为契机开展常态化监督检查。按月对各医药机构费用进行网上审核、结算和扣除不合理费用，开展外伤调查。通过医保系统智能审核、半年履约检查、随机抽查病历、大数据分析和现场检查相结合的方式，并配合市级组织的交叉检查等工作。通过仔细查阅住院频次、住院次均费用、特别对疑点数据、异常指标进行深入分析研究，重点查处挂床住院、重复收费、超标准收费、低标准入院、超限用药等违规行为。对发现的问题要求相关医药机构限期抓好问题整改，约谈定点医药机构5家，对部分定点医疗机构存在的“四不合理”问题和其他违规问题作出了扣款（追缴）处理。2024年共扣款（追缴）医保违规资金10.7万元，在全县定点医药机构中起到了一定的震慑作用。（六）积极响应市医保局安排清理定点医药机构应付未付医保基金按省市医保局统一安排，对2023年以前应付未付资金进行清理，分析核实数据信息并与各定点医药机构反复沟通协调，克服困难，共计核实56条数据，涉及资金6.8万余元，圆满完成支付清理任务。（七）稳步推进长期护理保险国家试点长护险工作开展以来，县内审批长期护理保险护理机构1家（上门服务），累计申请34人（其中：评定为重度失能28人，中度失能1人，不符合5人），2024年新申请5人；现实有享受待遇13人（重度失能一级8人，重度失能二级2人，重度失能三级3人）。申请护理耗材22人，辅具5人，助浴1人。费用支付情况：累计支付个人10.48万元；机构17.73万元；评估费0.59万元；耗材费1.58万元；辅具0.82万元；助浴0.1万元。（八）继续承办“公益保险”项目为巩固脱贫成果助力添彩在中央定点帮扶单位中央网信办佛坪县政府挂职领导支持下，由中国妇女发展基金会推出“加油木兰”公益保险项目，为佛坪女性脱贫人口购买公益保险。2024年协助2人进行了理赔，兑付理赔资金4万元。此项工作自2021年启动以来，累计协助理赔14人，兑付理赔资金28万元，积极为女性脱贫人口再添一重保障。二、取得的主要社会效益（一）待遇保障落实到位，三重保障制度为困难群体“撑腰”按参保地统计，1-12月城镇职工住院基本医疗报销584人次，支付849万元；门诊统筹报销40189人次，179万元；门诊慢特病报销3019人次，95万元；大病统筹报销118万元。个人账户支付705万元，公务员医疗补助报销448人次，129万元。1-12月城乡居民普通门诊报销40708人次，基本医保报销93万元；门诊两病报销967人次，3万元；门诊慢特病报销15615人次，329万元；门诊手术报销66人次，3.7万元；特殊药品报销4人次，0.7万元；住院基本医疗报销4722人次，1750万元。截至12月底，已有2691人次享受了2024年城乡居民大病保险报销，报销251万元。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象，按规定实施分类医疗救助政策。全年救助5949人次（含门诊），救助金额68.6万元。（二）医保经办服务能力得到提升一是优化窗口设置，规范化公示办公地址和窗口经办咨询电话，积极推行领导带班制度和“好差评”制度，畅通投诉举报渠道，设置投诉举报箱，公布举报电话，配置了休息沙发、老视镜、签字笔、饮水机、宣传资料展示架等办公服务设施设备，为群众办事提供了便利。二是认真落实陕西省医疗保障窗口服务规范（试行）要求及首问负责制、一次性告知、限时办结制等制度，按照“放管服”改革要求，进一步精简办事程序、减少办事环节、缩短办理时限，全面落实“一次性办结，最多跑一次”要求，实现了“群众少跑路、数据多跑腿”目标。三是持续强化县镇村三级医疗保险经办服务体系医保服务。在全县六镇一办建成了医保服务站、44个村（社区）建设了村级医保服务室，安排专人负责指导医保业务经办等方面工作，针对参保登记、异地就医备案、医疗费手工（零星）报销等事项实行“网上办”、“电话办”、“镇（办）医保服务站代办”、“村医保服务室代办”等灵活便捷措施，受到了参保群众一致认可。三、存在的问题及改进措施（一）存在的问题：1、虽开展了医保政策宣传，但由于近年来中省市出台的医保政策较多，加之政策的频繁调整和变化，宣传方式方法单一等多种因素导致医保政策的知晓率仍然不高。2、镇村经办力量还需加强，经办人员政策掌握度和业务技能熟练度不够。（二）改进措施：1、加大医保惠民政策宣传培训力度。将城镇职工和城镇居民医保办理相关政策流程重新梳理，在医院、社区制作宣传专栏；印制政策宣传手册，通过社区、街头宣传、宣讲和窗口发放等形式开展政策宣传；领导班子组织业务科室赴定点医疗机构和参保人员中解惑答疑。2、对医保经办人员开展政策业务培训，采取线上线下相结合，线下多培训，线上业务指导，强化交流学习，不断提升经办人员政策掌握度和业务熟练度。四、下一步工作打算（一）采取多种宣传方式动员参保，确保城乡居民应保尽保。加大脱贫人口和三类人群参保排查力度，严防脱保、漏保现象发生，确保100%参保。对一般人群参保排查也毫不松懈，利用公安户籍数据、基层人口信息台账等，对辖区内人口参保情况进行全面梳理，对未参保人员逐一电话联系或上门核实，宣传参保政策，动员其尽快参保。（二）严格执行全市统一医疗保险政策，强化基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底三重制度综合保障，重点做好农村低收入人口等困难群体的医疗救助托底保障工作。（三）按照全市统一要求逐步实现在县域内开展住院业务的医疗机构推广以区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）为主的多元复合医保支付方式，更好地保障参保群众基本医疗权益。（四）做好2025年度定点医药机构协议履约检查工作，督导各医药机构诚信履约，依法依规依协议为参保群众提供优质服务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |