子长市医疗保险经办处
发布时间：
2025-03-20 09:35
| 单位名称 | 子长市医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 为本市医疗保险提供经办服务。城镇职工（离休、生育）、居民医保参保登记、基金征缴、运行、结算和支付；定点医药机构协议管理及医药费用审核结算；医疗救助及异地就医办理。 | |
| 住所 | 陕西省子长市石窑坪人力资源大厦五楼507室 | |
| 法定代表人 | 陈博 | |
| 开办资金 | 130.43万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 子长市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 17万元 | 13万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 25 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，能遵守国家有关法律法规和《条例》及其《实施细则》，按照规定办理变更登记事项，依照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 本年度，我单位在子长市医疗保障局的领导下，主要开展了以下业务活动：一、工作开展情况1、规范按病种分值付费(DIP)结算工作。DIP结算工作是医保支付改革的关键环节，我单位执行DIP改革医院的审核工作人员严格按照流程，及时督促医院每月5日前按时完成上月病案质控、月度结算清单上传、特例单议申请工作，对于不通过的明细清单要求定点医疗机构及时修改、完善结算清单。待市级经办机构对上月预拨付金额计算结果复核并发起书面月结通知后我处工作人员进行结算。全年执行DIP改革付费的4家医院职工预结算4456人次1710.27万元，居民预结算23435人次6152.25万元；申请特例单议201份，经专家现场对病例评议，通过86份，不通过115份。2、深化中医优势病种医保支付改革。按照有利于中医药事业发展、确保医疗服务质量、体现区域实际特点、严格把握病种准入标准的要求，充分发挥中医药简便验廉的特色和优势，将口僻、消渴、腰僻等37种中医优势病种作为优势病种范围，目前已经过数据测算、专家评审、申请和综合评估阶段，于2025年全面推进中医服务项目定价机制改革，逐步建立有利于中医药特色优势的体制机制，切实为患者减轻负担。3、规范定点零售药店管理。全年结算子长市域内定点医药机构门诊统筹费用2482.44万元，结算子长市域内定点医药机构个人账户刷卡费用4043.89万元，扣除不合规费用13.51万元。4、开展定点医疗机构全覆盖和专项检查。审核医院工作人员在定点医疗机构全覆盖和专项检查中，重点检查是否存在超床位现象、理疗项目是否合理、病历书写是否规范、医用耗材使用情况及过度检查、收费不合理等医疗服务行为。2024年按协议共追回违规费用63155.07元。5、优化慢病经办模式，高效服务慢病患者。2024年度基本医疗保险门诊慢特病工作由医保经办机构组织实施，申报工作采取线上、线下相结合的方式，随时申报、随时办理。2024年线上申报鉴定数量达28000人次，子长市域内定点医药机构职工结算28986人次1563.11万元，扣除不合理费用1.95万元；居民结算52187人次2265.27万元，扣除不合理费用2.81万元；职工零星结算182人次95.15万元，居民零星结算285人次82.09万元，更多的参保患者享受到门诊慢特病待遇，减轻了患者负担。6、落实医保最新政策，保障参保人员待遇。明确生育津贴发放期限相关政策。生育津贴发放期限按照《陕西省人口和计划生育条例》规定的产假天数计算，对顺产、难产、流产、符合计划生育的、生育多胞胎的、生育三孩的有了具体的期限标准，保障了参保人员生育医疗待遇。将部分治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医疗保险和工伤保险基金支付范围。落实和完善积极生育支持措施，将取卵术、人工受精等13项门诊医疗服务项目纳入医保支付范围，按照乙类管理，个人先行自付比例为10%，实行单行支付，不设起付标准，职工和居民医保报销比例分别为70%、60%，不占用基本医疗保险普通门诊统筹额度，计入参保人员年度基本医保基金最高支付限额，从9月1日起执行，以共同促进人口长期均衡发展。7、强化单位作风建设，提升经办服务水平。加强医保政策宣传。结合参续保工作和医保待遇享受等政策，我们先后召开培训会10余次，发放宣传单十万余份。扎实开展党纪学习教育。把学习《条例》作为主要内容，坚持个人自学与集中学习相结合，逐章逐条深学细悟，对照《条例》规定，把思想和工作摆进去，找准问题，深挖根源、细化措施，扎实整改，通过学习整改明确言行标尺、校正思想行为，使学习党纪过程真正成为增强纪律意识、提高党性修养的过程。推动“高效办成一件事”落地落实。提升医疗保障经办管理服务水平，实现高频、面广、问题多的“一件事”高效办理，如新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”、社保卡和医保码就医购药“一件事”等共12项业务，对照责任清单，明确目标任务和改革要求，与年底前推动改革事项落实落地。巩固拓展作风建设成效。结合医保系统行风建设、以及子长市城市有机更新，在做好医保综合服务、提升医保服务质量、专业高效服务人民群众的日常经办工作的同时，积极对接所包环境卫生责任区，搞好环境卫生整治及拆除工作，优化营商环境、助推子长高质量发展，并以“医疗保障服务能力建设”为契机，为深化行风作风建设努力奋斗。二、取得的社会成效：1、2024年度职工和居民医保共筹资3.46亿元。其中：职工参续保2.28万人，筹资1.35亿元；居民参保20.75万人，参保率97.4%，筹资2.11亿元。结算支出38012.32万元，其中：住院结算26502.5万元（职工5899.7万元，居民20602.8万元,子长市域内住院支出11123.9万元）；门诊结算10629.59万元（职工8189.74万元，居民2439.85万元）；医疗救助支出880.23万元。2、城镇职工住院8388人次，医保基金支付5899.7万元，次均费用9471.54元，同比2023年度次均费用10301.67元下降830元，其中子长市域内住院4136人次，医保基金支付1546.07万元，次均费用4741.17元，同比2023年度5403.09元下降662元。城乡居民住院57147人次，医保基金支付20602.8万元，次均费用6512.81元，同比2023年度12月份次均费用7067.86元下降555元，其中子长市域内住院37930人次，医保基金支付9577.83万元，次均费用3640.94元，同比2023年度12月份4206.45元下降566元。三、存在问题1、由于参保费用年年增加，导致居民参保积极性不高。2、职工门诊共济政策改革，职工想尽办法使用门诊统筹基金；门诊慢特病经办主体改变以及政策调整，导致基金监管难度大。四、整改措施加强医保基金监管工作：采取分管领导管理制度，医院审核人员和药店稽核人员同时开展工作，指导定点医药机构认真履行协议，加快推进医保药品耗材追溯码信息采集工作，合理使用住院和门诊费用，确保医保基金更加安全、高效运行。五、下一工作打算1、宣传医保政策，做好2025年度参续保工作：积极宣传医保参保长效机制，强化对“两个激励”“两个等待期”的落实，实现“一人一档”管理。2、提升医保经办服务质量：提高经办工作人员能力和素质，规范经办流程，让群众办事报销简简单单，让医保服务工作更贴心、暖人心。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |