三原县医疗保障经办中心
发布时间：
2025-03-19 15:24
| 单位名称 | 三原县医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 承担县内参保职工、生育保险及灵活就业人员医保参保登记、缴费核定和信息管理工作;承担县内参保职工及城乡居民医保经费报销审核、参保单位费实地稽核等工作;承担县内慢性病认定和离休人员医疗费用结算工作;承担县域内定点医疗机构的协议签订和日常管理。 | |
| 住所 | 三原县南环路粮食局办公楼一楼 | |
| 法定代表人 | 周辉 | |
| 开办资金 | 88.4万元 | |
| 经济来源 | 财政拨款 | |
| 举办单位 | 三原县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 51.79万元 | 55.24万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 50 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年度，我中心在县委、县政府的坚强领导下，在市医保中心和县医保局的精心指导支持下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策、按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几方面工作：一、按照核准登记业务范围开展的业务活动（一）深化理论武装，筑牢思想根基。为更好地落实省、市、县委党建学习教育和业务政策学习工作部署要求，我中心将党建学习与医保经办服务工作紧密结合起来，紧紧抓住三会一课、主题党日、单双周理论学习的机会、规范第一议题制度，通过集中学习及个人自学持续学习党的二十届三中全会精神，教育引导党员干部学思用贯通、知信行统一。中心内部坚持领导带头领学促学，每名干部结合业务工作轮流上台交流学，将政治学习、医保政策、基金监管等作为重点学习内容，积极打造医保经办“问不倒”“一口清”的“明白人”，在中心内部形成“以学促思、以思促行、以行促效”学习模式。（二）落实全民参保，确保应保尽保今年以来，我中心采取多种宣传方式相结合的办法全面推动参保缴费工作。一是持续开展政策培训“面对面”、利用媒体“助宣传”、深入乡镇“赶大集”、进入小区“一对一”、走进机关“点对点”、上门帮办“手把手”、广场宣传“零距离”、重点人群“广覆盖”等系列活动，解决群众在医保方面关注的问题。截止目前，共下发参保缴费、待遇享受、个账代缴等医保政策宣传单60000余份，组织宣传培训20场次。二是在头条、咸阳日报等媒体多次刊发医保信息稿件进行宣传；拍摄《见证医保力量守护家庭希望》、《一旦不参保你将失去的待遇》等5部医保宣传视频；同时，在省局关于对2023年医保基金监管先进做法征文活动中积极发表《筑牢基金监管“防火墙”守护参保群众“救命钱”》，并荣获二等奖。三是对“三原医保经办”公众号进行全面改版，重新规划资讯、互动、特色等多个板块，更加方便群众办事查询，目前，用户关注量为236036人。截止2024年底，参保单位近790家，40543人。2025年度城乡居民实际缴费290196人,其中个账代缴11927人，基本完成上级下达参保任务。（三）加强协议监管，守护群众看病钱按照《医疗保障经办管理服务规范建设专项行动方案》、《关于加强医保协议处理工作的通知》和《医疗保障定点医疗机构服务协议范本》等文件要求，经办中心制定年度检查计划，以协议首管为基础，以股室联动为依托，以多形式检查、智能化审核、大数据监管为主要方式的全方位监管格局。明确基金监管和智能审核流程，严控报销审核结算时间，推行专家抽审、股室联审、现场会审等办法，做好“两定”机构月度结算、县外就医现金结算审核等工作。截止2024年12月底，协议处理追回医保基金45.46万元，扣除违约金16.05万元；智能审核下发疑似数据6365人次，经审核确定违规数据473人次，涉及审核扣款34561.93元；门诊慢特病抽审3180人次,未通过492人次。其中在抽审中发现的54名不符合待遇标准的通过人员，责成医院取消门诊慢特病待遇，追回已支付的医保费用8861.01元，并做好参保群众相关解释说明工作。同时，通过联合审核评估，2024年共申请定点机构评估36家，通过评估审核25家。（四）优化经办服务，提升服务质效一是持续全面落实《陕西省医疗保障政务服务事项清单(2023版)》,及时完善办事指南、受理表格调整等，持续推动更多服务事项下沉，我们将政务服务事项分类下放给镇（办）医保服务站5主项14子项，下放给村（社区）医保服务室4主项8子项，真正推动医保经办服务“门前办、一次办”。二是落实医保服务便民措施。落实经办大厅设置和服务规范，在柜台摆放老花镜、签字笔、填表样例、宣传折页等，使群众轻松获取医保政策有关材料和办理流程。设置“帮办代办”窗口，为老年人、残疾人等特殊群体提供帮办代办服务。积极推广网络服务，依托三原医保经办微信公众号等“网上办”“掌上办”服务渠道，通过链接国家医保服务平台，实现参保缴费、暂停、跨省备案等业务的网上办理，提升医保网络服务质效。三是持续推动“高效办成一件事”。纵深推进异地就医、生育保险待遇等“一件事一次办”，配合政务服务管理部门做好企业人员医保缴存信息核查“一件事”办理、配合人社部门做好退休“一件事”、落实好新生儿出生“一件事”集成化办理。做到线上服务“一网通办”，实现更多医保服务网上办、掌上办、视频办，提高全程网办水平，做到高频事项网办率达到90%以上。推动诉求“一线应答”，凡是政策咨询全部做到一部电话全面解答，不断提升医保咨询服务接办效率。二、取得了良好的社会和经济效益（一）全面执行好“四个不摘”政策。全面排查脱贫人口中外出务工人员中漏保、断保、脱保问题；做好农村易返贫致贫人口的参保资助及特殊人群“三重保障”医保报销情况的核查工作，应救已救20人次，救助金额0.63万元。截止目前，审核结算1451人次，医疗总费用4750.99万元、政策范围内费用3962.87万元、政策范围内个人自付877.5万元、医疗救助金额315.04万元。（二）落实好各项待遇保障。我县有110家定点零售药店，现对账结算至11月份，居民107621人次，总费用3604.02万元，基金总支付2298.54万元；职工497585人次，总费用4098.98万元，基金支付3679.88万元。目前DRG定点医疗机构已结算至9月份，非DRG医院已结算至11月份。居民住院31160人次，总费用1.95亿元，基金总支付8625.36；居民门诊301410人次，总费用4422.71万元，基金总支付2498.91万元。职工住院5002人次，总费用2481.69万元，基金总支付2211.74万元；职工门诊84917人次，总费用1548.33万元，基金总支付1977.86万元。个人零星医保报销共计2652人次，总费用903.42万元，基本基金支付508.29万元，大病保险支付48.36万元，救助支付3.19万元。生育待遇结算情况：截止12月底，206人生育保险费438.22万元，其中生育津贴418.18万元，产前检查费6.93万元，生育医疗费13.11万元。三、存在问题及改进措施存在问题：一是医保政策宣传有待进一步提升。二是定点机构的监督管理上还需精细化、责任化。三是目前为市级统筹阶段，我中心为政策执行单位，工作的主动性和创造性不足。整改措施：一是加大宣传力度，利用两定机构前沿作用进行宣传。二是加大监督力度，联动相关部门进行数据共享。三是积极与市中心、县医保局沟通，做好建言献策，对经办过程中出现的系统问题通过正规渠道及时汇总上报。四、下一步工作计划1、加强医保政策宣传力度。目前，2025年城乡居民参保缴费业务已结束，我们将利用纸媒、网媒、微信公众号等新媒体发布医保政策解读，精准的持续为群众做好医保政策解释，提高群众对医保政策的认识和了解，合理引导社会预期，确保应参尽参、应保尽保。2、提升经办能力和服务质量。简化业务流程，提高办事效率，为参保群众提供便捷高效的医保服务。推进“互联网+医保”服务模式，实现医保数据的互联网互通共享，方便群众在线办理医保业务。积极推进医保经办服务下沉，建立横到底、纵到边、全覆盖的医保经办服务网络，彻底打通服务群众“最后一公里”，推动医疗保障服务提质增效。3、加强医保基金监管力度。建立健全多层次的监管体系，制定详细的检查计划，明确监管职责、检查流程、检查内容和标准，确保监管工作有章可循。对定点医药机构加大检查力度，聚焦群众关注度高的医保服务项目，严查违规行为，深挖医疗保障领域违规使用医保基金的线索，确保医保基金有效、安全使用。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |