安康市医疗保险经办处
发布时间：
2025-03-17 15:49
| 单位名称 | 安康市医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗和生育保险工作提供经办服务。城镇职工医疗、生育保险和城乡居民医疗保险政策落实、经办规程完善，市本级医疗和生育保险具体经办、基金管理、内控稽核、信息系统和数据维护等，城乡居民医保异地就医转诊住院与医疗费用结算审核及分账等，市本级定点医药机构医保服务协议签订和日常管理，医保扶贫和建档立卡贫困信息比对、统计，医保和生育保险信息统计、档案管理。 | |
| 住所 | 安康市高新区创新创业中心东区11楼 | |
| 法定代表人 | 田先玉 | |
| 开办资金 | 87.34万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 安康市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 87.34万元 | 101.06万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 24 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，我单位严格执行《条例》及其实施细则相关规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；于2024年6月按规定申请变更登记了开办资金。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年度，我单位在安康市医疗保障局的领导下，认真贯彻《条例》及其实施细则，严格遵守各项法律、法规和政策，按照核准登记的业务范围开展活动，主要情况如下:一、开展的具体业务活动。（一）职工参保稳步推进。落实全民参保计划，做好参保扩面工作，全面实行以按月缴费为主体、多种方式并存的缴费模式，“统模式”如期上线、平稳运行。转移接续1347人365万元，个人账户一次性支取84人24.22万元。审核在职转退休1174人，核定补费205人639.57万元，修改、查询、暂停、合并和变更信息3500条。（二）待遇审核精准高效。修订完善《安康市医疗保险手工（零星）报销业务制度》《安康市定点医药机构医保费用结算制度》，做好公务员医疗补助、大病医疗救助、异地就医、门诊慢病、特药、生育保险等手工零星报销业务。受理市级职工手工零星报销业务3900余件，核算补助金额3896人2234.45万元。每月组织医疗专家按20%（8月起调整为50%）比例复审慢特病鉴定资料，新增1460人次，复审381人次慢特病申报资料，审核未通过17人次。上线运行公务员门诊结算模块，在全市女职工生育住院费用直接结算的基础上实现产前检查费用“一站式”结算。（三）异地就医持续扩面。完成门诊慢特病跨省结算扩围，稳步扩大全市异地就医联网定点医药机构直接结算覆盖范围，1328家定点医药机构接入国家医保信息异地就医结算平台，实现100％覆盖。扩围慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等5个病种跨省、省内直接结算，双向异地就医142万人10.53亿元，其中，参保地结算53.64万人8.78亿元，就医地结算88.4万人1.75亿元。（四）基金财务规范运行。加强全市资金调度，按月汇总全市基金申报计划，及时划拨资金。实时监控基金专户，规范开展账务处理，确保账实相符，按时完成全市医保基金2023年决算和2024年预算的编报。制定印发全市《2023年度医保结算清算工作实施方案》，完成结算清算及市级定点机构DRG月度结算，缓解医药机构垫资压力。（五）信息化建设持续加强。推动“三电子两支付”落地应用，督促市内定点医药机构按标准规范完成接口改造，全市定点医药机构结算业务全部实现医保码应用，三级医院全流程应用逐步完善，移动支付三级医院接入率达100%。督促定点医药机构及时上传定点协议，规范上传医保结算清单，完成定点医药机构医保药品耗材追溯码信息接口改造，上传追溯码信息590万条，定点药店316万条。推进医保电子处方流转，接入定点医院5家，定点零售药店103家。（六）定点管理依法依规。修订完善《定点医疗机构医疗保障服务协议》，规范协议管理。印发《关于开展医疗保障定点医药机构日常巡查工作的通知》，对9家定点医疗机构开展日常巡查及夜查。开展2023年度及2024年度上半年定点医药机构执行医保服务协议检查并下发情况通报，对存在问题的定点医药机构按照协议进行处理。配合相关执法单位对全市定点零售药店开展专项整治，核查违规资金586.96万元，收回违规资金126.58万元，收取违约金94.15万元。加强智能审核运用，确认违规问题1346条，违规金额18.43万元。高效完成DRG疑似线索、死亡人员异常刷卡疑似数据及信访舆情等各类线索的核查处理。二、取得的主要社会效益和经济效益。市本级参保单位1669家，其中新增参保单位271家；市本级参保职工7.499万人、生育保险6.675万人，基金总收入3.53亿元。三、存在的问题及改进措施。（一）存在的问题。一是部分业务仍采取线下手工报销，一定程度影响了业务网办率。二是信息化服务场景设施比较落后，信息服务支撑不够。（二）改进措施。一是认真谋划未实现网办的业务，拓宽网办范围。二是积极对接省医保信息中心，拓展医保信息服务场景，加快信息化建设项目落地。四、下一步工作思路。（一）抓服务体系建设。进一步加强医保经办服务窗口建设，畅通医保经办服务网络，配置规范统一的服务设施和标识。（二）抓经办服务提升。对标对表中省要求，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项。打造安康经办特色，不断拓展“市域通办”事项。（三）抓数据赋能。以经办场景应用为重点，完善医保信息平台经办应用，丰富拓展经办应用场景，提升业务经办流程效率，提高业务经办运行质量。（四）抓协议管理。聚焦基金收支及运行、慢特病保障待遇认定及支付管理、费用审核及协议处理、异地就医结算等重点领域，依照协议进行督查检查药店和医院。（五）抓服务宣传。加强相关政策解读和信息发布，及时回应群众和医药机构关切。宣传医保领域便民服务的好经验好做法，营造医保领域便民服务良好氛围。（六）抓干部能力提升。聚焦基金管理、审核结算、协议管理等重点业务开展培训，提升经办队伍专业化、规范化水平。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |