城固县医疗保险业务经办中心
发布时间：
2025-03-17 10:26
| 单位名称 | 城固县医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 经办我县城镇职工和城乡居民医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助和异地就医管理结算等业务工作。 | |
| 住所 | 城固县人力资源和社会保障大厦五楼 | |
| 法定代表人 | 李新 | |
| 开办资金 | 56万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 城固县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 18.39万元 | 14.5万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 25 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况，无变更登记的事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年度，我单位在县医疗保障局的领导下，认真贯彻《条例》及其实施细则，严格遵守各项法律、法规和政策，按照核准登记的业务范围开展活动，主要情况如下。一、2024年业务开展情况1.创新宣传方式，抓好城乡居民医保参保缴。制作医保政策宣传视频，通过抖音、快手、微信公众号等媒介平台解读参保缴费政策，深入全县各镇办巡回宣讲参保缴费政策，发放宣传单、播放参保缴费公告，开展有奖知识问答，向广大群众宣传城乡居民医保参保缴费政策、缴费方式流程和参保激励约束以及住院报销、门诊慢特病、医疗救助等惠民政策，提高群众对医保政策知晓度。对各镇（街道）和村（社区）开展常态化实地督帮指导，督促抓好特殊困难群众、脱贫人口、“三类人群”等群体参保工作，确保脱贫人口和监测对象100%参保，一般群众应参尽参，截至12月26日，已参保缴费400744人，占任务的97.7%。2.强化待遇保障，推动医保政策落实。一是做好门诊统筹待遇落实。组织召开多场医保政策培训班，广泛宣传职工门诊统筹待遇政策及有关规定要求，提高政策知晓率，在保障统筹基金安全的同时，确保群众看病购药及时享受报销。积极为符合条件的定点药店开通门诊统筹报销。截至11月底，共纳入门诊统筹定点药店46家，职工医保门诊统筹享受待遇35.27万人次，统筹基金支付1499.85万元。二是做好门诊慢特病待遇落实。指导监督门诊慢特病鉴定机构按一般程序和简化程序做好门诊慢特病认定复审工作，做到门诊慢特病随时申报、随时办理、应享尽享。截至11月底，新增办理城镇职工门诊慢性病申请773人，报销42027人次1056.86万元，新增办理城乡居民门诊慢性病申请10114人，报销109499人次3194.30万元。特药待遇申请1521人次报销212.7万元。三是做好公务员医疗补助待遇落实。对参职工符合公务员医疗补助的医疗费用做好审核报销，进一步提高机关事业单位干部职工医保待遇水平，截至11月底，我县公务员医疗补助参保单位273家，参保17569人，参保职工在县内医疗机构报销公务员医疗补助332万元。3.优化异地就医备案，结算更加便捷高效。继续落实好省内跨统筹就医无需备案出院直接结算，宣传推广跨省异地就医通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序办理渠道，方便群众足不出户办理。截至11月底，全县共有152个定点医药机构实现了跨省异地结算，参保人员异地直通车结算共支付66577人次10338.59万元，异地手工结算支付933人次304.48万元，异地参保人员来我县直通车共结算92218人次1611.08万元。4.聚焦困难救助群体，保障待遇应享尽享。进一步简化医疗救助申请和业务经办流程，推行“一站式”及时结算服务，减轻群众看病就医经济负担，防止因病返贫情况发生。截至11月底，全县累计享受医疗救助50092人次，救助资金1638.62万元，参加城乡居民基本医疗保险缴费资助22539人，资助金额476.52万元。5.巩固长期护理保险试点成效，保障失能人员待遇。配合市长护险中心好定点服务机构准入、失能人员评估鉴定、日常经办管理等工作，及时研究解决制度运行中发现的问题和群众反馈的意见，确保各项待遇落地落实。今年以来，共受理申请123人，上门评估123人，符合条件121人，享受待遇231人，审核支付长护险待遇189万元，其中，护理费支出167.84万元，耗材租赁费（包括助浴）18.80万元，评估费2.36万元。6.强化协议管理，保障医保基金平稳安全运行。开展了2023年度定点医药机构履行服务协议考核检查，对考核合格的及时签订2024年度医保服务协议。提高病历抽查比例不少于10%，对住院费用过大、过小的病历资料及民营医院病历资料全审核，按照《服务协议》加大违规处罚力度，今年以来，审核扣减医保报销违规费用及违约金8.38万余元。开展打击欺诈骗保“百日行动”专项检查，对照国家及省飞检反馈常规问题进行两定机构自查和实地检查，查处违规定点零售药店111家，涉及金额43.57万元，已全部追回。不定期开展夜间突击检查，重点查处挂床住院、降低住院标准等违规行为，针对检查发现的问题都逐一进行处理，全年共计处理挂床住院的定点医疗机构12家次，处罚违约金1.82万元。根据上级医保部门大数据筛查及交叉检查反馈线索不定期对定点医药机构进行有针对性的专项检查，共计处理128家次定点医药机构，追回违规使用医保基金本金48.35万元，处罚违约金2.47万元。7.紧扣经办能力建设，不断提升医保服务水平。深入开展医保系统行风建设及医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治，进一步优化业务流程、简化办事手续，落实“就医费用报销一件事、出生一件事、退休一件事”等“高效办办成一件事”服务事项，全面推广高频服务事项“网上办、掌上办”，方便办事群众，不断提高群众满意度。组织开展“医保业务大讲堂”活动，组织干部结合岗位工作实际，对医保政策法规、业务知识、经办流程、系统操作和服务礼仪等制作PPT进行授课讲解，今年以来，共开展10余期。持续开展“服务之星”评选活动。每月由股室推荐，集中评选，重点对办理业务情况、服务质量、服务态度，办结效率等方面进行考评，评选出“党员先锋岗”和“星级文明示范岗”，不断推动干部职工追赶超越的积极氛围。加强镇村两级医保经办服务能力建设，将19项常规医保服务事项下放各镇（街道）和村（社区），并开展一对一系统操作指导，镇村医保业务经办能力显著提升，实现群众“家门口”方便快捷办理医保业务。今年以来，全县医保经办服务窗口办理服务事项79598人次，政务服务“好差评”满意度100%，收到锦旗、感谢表扬信10余件。二、取得的主要社会效益一是持续开展定点零售药店药品价格治理，群众就医购药得实惠。对全县纳入医保定点管理的零售药店开展药品价格全覆盖检查，对检查发现的128家药品零售价格虚高的药店进行了约谈，解除医保服务协议3家，暂停刷卡结算3家，暂停基金拨付5家，追回违规费用2.5万元。通过药品价格治理，定点药店药品零售价格同比平均下降13%左右，促进了医保定点药店药品价格回归合理价位，群众享受到了药品价格下降带来的实惠。二是及时审核医疗保险各项待遇，群众看病就医负担明显减轻。落实好基本医疗保险住院、门诊慢特病、门诊统筹、医疗救助、特殊药品以及公务员医疗补助等待遇的报销，截至2024年11月底，审核城镇职工医保待遇40.22万人次11415.25万元（含生育保险待遇173.6万元，公务员补助待遇332万元），审核城乡居民医保待遇65.63万人次26214.44万元，审核医疗救助待遇5万人次1638.62万元，审核离休干部医疗费用28人次26.5万元，进步一提高了参保人员的待遇保障水平，减轻了群众看病就医经济负担。三是严格医保协议管理，有效保障医保基金安全平稳运行。通过开展打击欺诈骗保“百日行动”专项检查、夜间突击检查以及大数据筛查反馈问题等专项检查，对发现的违规问题按照医保协议进行了处理，各定点医药机构基本能自觉规范医保服务行为，有效遏制欺诈骗保行为，进而达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的目的，实现了从源头防范，保障了医保基金安全。三、存在的问题及改进措施1.存在的问题：一是医保政策宣传有盲区，部分群众对城乡居民医保参保费用上涨不够理解，参保积极性不高。二是两定机构协议监管方式单一，违规情况屡禁不止，时有发生。三是基层医保经办下放服务事项办理不够灵活。2.改进措施：一是采取喜闻乐见的宣传形式，重点宣传城乡居民参保缴费、待遇激励约束机制等政策以及门诊慢特病新政策和异地就医等与群众利益切身相关的医保政策，提高群众参保积极性。二是加强住院病历抽查、“四合理”治疗检查、挂床、降低住院标准等以及定点药店门诊慢特病报销和刷卡的监督检查，进一步规范诊疗报销服务行为。三是针对下放基层的医保服务事项不间断开展业务政策和医保系统操作培训，不断优化经办流程，提高经办服务效率和便民服务水平。四、下一步工作打算1.加强政策宣传，提高群众医保政策的知晓度。以医保政策宣传为突破口，建立医保政策宣传长效机制，充分发挥县镇（街道）村（社区）经办体系优势，形成全域覆盖的宣传网络，采取喜闻乐见的宣传形式，重点宣传城乡居民参保缴费、待遇激励约束等政策以及门诊慢特病新政策和异地就医等与群众利益切身相关的医保政策，方便群众日常就医看病需求，不断提高群众知晓度和医保政策满意度，增强主动参保意愿。2.加强协议管理，规范两定机构诊疗行为。保持打击欺诈骗保高压态势，规范定点医药机构协议管理，加强住院病历抽查、“四合理”治疗检查、挂床、降低住院标准等以及定点药店门诊慢特病报销和刷卡的监督检查，进一步规范诊疗报销服务行为。持续深入开展定点零售药店药品价格治理，进一步巩固定点零售药店价格治理工作成效，让药品价格回归合理成为定点药店自觉行为。3.加强支付方式改革，推进DIP付费全覆盖。按照全市DIP改革工作部署，深化按病种分值（DIP）付费管理，在抓好11家医疗机构实施DIP付费结算管理的基础上，逐步将符合条件的一级医疗机构和民营医疗机构纳入改革范围。协同推进按床日、按人头付费和日间手术等多元式医保支付方式，持续提高医保基金使用质效，减轻群众看病就医费用负担。4.加强基层业务培训，提升镇（街道）村（社区）经办服务水平。深入开展基层医保服务能力提升行动，针对下放的医保服务事项不间断开展业务政策和医保系统操作培训，确保工作人员吃深悟透医保政策，不断优化经办流程，提高经办服务效率和便民服务水平，增强服务意识，做实做细经办服务，做到政策“一口清”、业务“一次办”，推动医保服务事项“放的下，接的了，办的好”，让群众在家门口就能办理医保业务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |