延安市宝塔区医疗保险经办处(宝塔区新型农村合作医疗经办处)
发布时间：
2025-03-13 17:49
| 单位名称 | 延安市宝塔区医疗保险经办处(宝塔区新型农村合作医疗经办处) | |
| 宗旨和业务范围 | 为宝塔区医疗保险提供管理和服务。负责宝塔区城镇职工、城乡居民医疗保险的参保扩面、基金支付、离退休人员医疗保障工作，负责区属两定机构的协议签订和综合监管工作。 | |
| 住所 | 延安市宝塔区南桥水利大厦二楼 | |
| 法定代表人 | 杨光 | |
| 开办资金 | 65万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 延安市宝塔区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 8.82万元 | 6.49万元 | |
| 网上名称 | 延安市宝塔区医疗保险经办处.公益 | 从业人数 29 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 本年度，在区医保局的正确领导下，主要开展了以下业务活动：一、业务开展情况1.城镇职工医保运行情况。截止11月底，收市医保处拨周转金17500万元，支付城镇职工医保基金900055人次、17021.06万元。其中个人帐户支出9316.11万元，统筹基金支出7689.55万元，大病补助支出15.40万元。各项医疗费兑付率达到100%。2.城乡居民医保运行情况。截止11月底，收市医保处拨周转金10400万元，支付城乡居民医保基金1596960人次、10003.1万元。各项医疗费兑付率达到100%。截止11月底，收市医保处拨城乡居民医疗救助资金600万元，共拨付医疗救助费用789.74万元。各项医疗费兑付率达到100%。3.离休干部医保运行情况。离休人员医疗待遇落实工作。全区共有离休干部及建国前退休老工人27名，二等乙级以上革命伤残军人19名。在离休人员医疗费审核管理中，坚持规范就医程序，认真落实门诊电子处方制度，病情诊断与用药相一致和住院登记备案制度。在离休干部待遇支付过程中，严格按程序办事，按制度管事，杜绝小病大医，尽量避免滥用和浪费药物。截止目前，2024年离休人员享受待遇68人次，支付医疗费316.38万元。4.健全体制机制，织密织牢保障网。一是高度重视城乡居民医保征缴工作，第一时间明确征缴目标，详细落实参保任务，我处领导班子成员划片包抓责任机制，巩固拓展参保缴费宣传渠道。二是多部门联合推动。联合区医保局、区税务局分组下乡宣传督导参保进度，进一步加大医保宣传力度，激发群众参加城乡居民基本医疗保险的积极性。三是参保单位全面实现在网厅办理增员、减员、暂停等各类高频业务，让数据多跑路，群众少跑腿。四是做好“建立多部门协同机制、建立人员数据核对机制、建立沟通机制”三个保障机制，积极与区民政部门沟通协调，及时更新医疗救助对象信息，确保医疗救助对象准确、救助资金及时发放。二、取得的社会效益。1.加大监管力度，筑牢基金安全线。加大对定点医药机构的监管力度。一是按照至少30%的比例抽查审核对账资料，从源头维护医保基金安全。二是通过日常检查、专项督促等方式，不定期对区属定点医药机构进行实地检查。三是开展医疗保障基金监管集中宣传活动，扩大宣传覆盖面，引导群众正确认识加强基金监管的重要性和必要性。四是制作印发打击欺诈骗保、医保政策等宣传彩页、海报等，要求定点医药机构将海报张贴在经营场所醒目位置。五是严厉打击欺诈骗保行为。把惩治欺诈骗保医保基金作为医保领域集中整治工作的重中之重。2.优化经办服务，提升群众满意度。加强医保干部队伍建设。一是要求各科室科长及时组织科室成员集中学习最新医保政策，确保宣传、执行医保政策统一标准、统一口径。二是突出抓队伍培训，建立线上工作交流群，在线指导各乡镇街道、村组社区医保经办人员开展医保业务，确保能真正的将医保经办服务下沉基层，便捷办事群众。三是线上推动参保就医“网上办”，参保人员通过线上渠道即可办理参保登记、异地就医备案、暂停医保等高频医保政务服务事项，实现让群众少跑腿。四是门诊慢特病待遇申报认定工作全面实现网办。通过“慢病服务”平台线上上传申报资料，随时查看申报进度，申报通过后，次月即可享受门诊慢特病待遇，极大的满足了参保患者的申报需求。五是社会关切及时回应。办理各类渠道来信来访访量123件次，信访及时上报率100%。未出现信访事件或网络舆情。3.持续深化改革，驱动发展推进器。一是有序做好DIP付费方式改革的对账、清算等工作，按照时间节点稳步推进，按时拨付对账费用。与此同时,特例单议工作今年圆满的完成了2023年度特例单议工作，由我处组织聘请市级医院专家对宝塔区人民医院205例病例进行了特例单议，通过180例，未通过25例。二是加快推进医保智能监管平台。充分运用陕西省医疗保障信息平台上的智能监控子系统，对定点医疗机构和定点零售药店普通门诊、住院、门诊慢特病购药等基金使用情况，实行事中预警与拦截，对基金使用情况实现常态化监管。三是推动药品耗材追溯码应用全覆盖。从2024年6月开始在定点医药机构全面开展医保药品耗材追溯码信息采集应用工作，接口改造工作已全部完成，截止目前，对10月份追溯码上传率不达标的定点医药机构，按照医保定点协议规定，中止医保服务协议11家。三、存在的问题1.现行医保政策与群众期望仍有差距。部门慢性病患者希望增加门诊慢特病病种，提高门诊慢特病年度报销限额，以减轻看病就医负担。2.医保政策宣传仍需加强。医保改革持续推进，医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，尽管我区持续强化医保政策宣传，力度不断加大，但宣传实效仍显不足。3.基金监管难度不断加大。定点医药机构违规使用医保基金的情况更加隐蔽，向专业化、深层次发展，监管的技术手段还有待进一步升级。四、整改措施及下一步工作打算1.主动做好医疗保险政策解读和服务宣传。创新宣传方式，拓展宣传渠道，将国家好的医保政策传达给广大人民群众，提高人民群众对医保政策的知晓率。及时回应社会关切，合理引导参保群众。充分调动各相关部门支持配合的积极性和主动性，凝聚社会共识。做好参保动员工作，提高效率和服务水平，调动群众参保积极性，努力做到全民参保。2.加强医保基金监管能力。进一步健全基金监管体制机制，加强医保经办机构内部控制制度建设，落实医保协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善对定点医药机构的实时动态智能监控。严格遵守医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处理标准等，推进有法可依、依法处理。3.提升政务服务效能。扩大医保移动支付、医保电子码受众和覆盖范围。推进医保政务服务标准化、规范化、便利化，指导乡镇街道、村组社区医保经办人员为参保群众提供更便捷、更良好的医保服务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |