韩城市医疗保险基金中心
发布时间：
2025-03-13 12:45
| 单位名称 | 韩城市医疗保险基金中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨：为全市医疗保险基金提供安全保障服务。业务范围：全市医疗保险基金的预决算工作；医疗保险信息系统应用和维护工作；医疗保险基金运行情况检查分析工作；医疗保险方面的投诉及举报受理、转办等工作。 | |
| 住所 | 韩城市金塔东路新兴产业示范基地1号楼4层 | |
| 法定代表人 | 牛楠楠 | |
| 开办资金 | 20万元 | |
| 经济来源 | 财政补助 | |
| 举办单位 | 韩城市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 1.81万元 | 4.09万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 19 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年以来，我单位在韩城市医疗保障局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下工作：一、工作开展情况（一）多措并举，加强医保基金智能监管一是聚焦日常监督，坚持常管常严。建立“数据筛选全覆盖，现场监管无缝隙”的日常监管模式，对市内所有两定机构进行全方位全覆盖全过程监管。二是依托数据分析，赋能非现场检查。通过借助大数据和医保信息平台，扩大监管范围，提升监管质量。对医疗机构上传医保信息平台基础数据进行统计、分析、比对，结合基金运行分析相关数据，筛选可疑线索，建立问题台账，充分做到“数据先行，智能监管”。（二）提升效能，推进信息化标准化建设一是长效化推动信息化工作。积极开展“三电子两支付”、药品耗材追溯码工作，加快深化医保信息平台便民服务应用和追溯码监管落地应用工作。进一步推广医保电子凭证，提升电子凭证激活率和结算率。督促指导各定点医药机构开展“三电子两支付”、药品耗材追溯码、事前事中监管及信息平台规范V1.4接口改造工作，并及时协调处理改造过程中存在问题。二是常态化开展标准化工作。持续做好18项业务编码常态化动态维护。及时维护增量、变量信息，确保18项编码在我市的全量维护和落地应用；针对国家医保局、省局标准化考核指标，不定期对定点医疗机构的业务编码执行情况、医保结算清单上传数量和质量进行抽查，并要求相关机构对存在问题立行立改，确保各项考核指标任务完成。扎实治理非标数据，要求两定机构提高数据上传质量，对省局通报非标数据第一时间进行治理，确保我市所有定点医疗机构上传的数据质量达标。（三）预警分析，保障医保基金安全运行一是及时发现医保基金潜在风险，确保基金平稳运行。建立健全“月比对、季分析”工作机制，强化基金运行精细化管理，纵深化分析，及时化追溯。对医保基金的收入、支出、结余等关键指标与上年同期进行对比，着重深入分析基金支出占比较大的住院支出情况、门诊、药店购药及异地就医支出情况，针对医保基金运行趋势，提出存在问题及意见建议。二是实时监测重点数据，月度汇总预警反馈。为全面掌握基金运行趋势，动态监测医保数据，持续对市内定点医疗机构每月的住院人数、住院费用、次均费用进行分析监测，对数据异常的医疗机构及时跟踪，重点关注。二、取得的社会、经济效益（一）社会效益：依靠智慧医保，创新监管模式。为对医保非现场监管提供有力的数据线索支持，推动管理提质增效，我中心自主创建智慧监管E+A数据模型，初步实现了违规线索发现、线索关联、线索复核等功能。从今年5月份开始，中省市相继启动医保药品追溯信息采集工作，9月份开始，省局对追溯码上传率进行每月排名通报，我中心利用E+A数据模型，对全市追溯码上传情况进行汇总归类，计算出我市176家零售药店同机构追溯码重复4.9万次，并对定点零售药店重复情况进行排名。依据重复率数据排名，要求零售药店开展自查自纠，截止目前通过自查自纠共追回基金54.5万元。同时也迅速提升了我市追溯码信息采集率及采集质量，使我市追溯码信息采集工作走在了我省前列。（二）经济效益：2024年对我市190余家定点医药机构HIS结算全量数据进行调取，全年共筛查分析定点医药机构743.1万条结算数据。2024年现场检查市内两定医药机构181家，其中定点零售药店153家，医疗机构28家，立案8家，行政处罚7家，约谈医药机构45家，下发责令整改通知书28家，处罚金额共24.26万元，追回基金66.6万元。三、存在问题及整改措施（一）存在问题1.因医疗行业的服务行为专业性较强，使得其违规行为灵活多变且难以察觉。目前我们针对医药机构的违规行为主要围绕容易发现的串换收费、重复收费、超标准收费进行重点筛查和处理，而对不易发现的过度检查、低标准入院、不合理治疗等违规问题监管不足。2.我市上线国家医保信息平台以来，各定点医药机构相继开展了智能监管子系统事前提醒、事中预警、“三电子两支付”（医保电子凭证、电子处方流转、电子结算凭证、移动支付和信用支付）、全民健康保一站式结算等10项接口改造工作，耗时耗力且费用巨大，给定点医药机构造成了较大的费用负担，也使信息化工作推进难度大，进度慢。（二）整改措施1.提高有关医疗保障工作各项法律规定和基金监管条例的实际运用能力，提升专业能力及业务知识，从而提升监管能力。2.我们将充分发挥药品追溯码数据价值，利用大数据模型，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击。3.为加快医保信息化建设，持续提升医疗服务效能，进一步推进医疗机构信息系统与医保信息平台深入对接，全面实现医保码全流程、电子处方、移动支付、电子票据等在医疗机构的深入应用。指导医疗机构做好医保业务标准编码动态维护和应用，明确结算清单质量要点，做好非标数据治理，不断提高医疗机构精细化管理水平。四、下一步工作打算1.持续优化医保平台相关系统，对存在问题梳理汇总，协调各方及时跟踪解决。进一步推广医保电子凭证，提高电子凭证激活率和结算率。坚持编码动态维护机制，及时维护增量、变量信息。加快推进两定机构“三电子两支付”等医保相关接口改造，并做好相关接口功能应用及展示。2.加强对两定机构违法违规行为的查处力度，建立严格的处罚机制，确保基金的安全、合理使用。针对医疗机构违法违规高发领域和重点难点问题，进行深入学习探讨、摸索研究。加强对定点医疗机构、药店的日常巡查和专项检查，做到全面覆盖、不留死角。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |