韩城市基本医疗保险经办中心
发布时间：
2025-03-13 12:10
| 单位名称 | 韩城市基本医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨：为参保人员提供医疗保障服务。业务范围：基本医疗保险、生育保险缴费申报、审核、参保登记以及待遇审核与报销；基本医疗保险、医疗救助基金的管理、支付和预决算草案编制；定点医药机构的认定和管理；异地就医、转外就医、特殊慢性病登记备案及医疗费用审核、结算等。 | |
| 住所 | 韩城市新城区新兴产业基地1号楼4楼 | |
| 法定代表人 | 孙党生 | |
| 开办资金 | 27.12万元 | |
| 经济来源 | 财政补助 | |
| 举办单位 | 韩城市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 14.52万元 | 12.62万元 | |
| 网上名称 | 韩城市基本医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 67 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，本单位能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年以来，我单位在市医疗保障局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下四个方面的工作：具体业务开展情况（一）参保缴费：一是根据韩城市医疗保障局、韩城市财政局、国家税务局韩城税务局《关于做好2024年度职工医疗保险缴费工作的通知》精神，2024年度调整征收模式，按月征缴医疗保险费，完成了全市企事业单位2024年医疗保险费的征缴工作，做好了关闭破产企业、并轨人员、灵活就业人员等特殊人群的缴费工作。二是依据《韩城市医疗保障局等关于做好2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》和《韩城市医疗保障局关于2024年度城乡居民基本医疗保险参保缴费的补充通知》文件精神，通过印发宣传单、抽调人员深入镇办开展督导检查、政策解释、流程介绍等全面做好了2024年度城乡居民基本医疗保险征缴工作。三是依据渭南市优化调整社会保险费申报缴纳流程工作推进视频会精神，积极推进优化调整社会保险费申报缴纳流程工作，目前，优化社会保险费征收模式正在平稳运行。（二）两定机构监管：一是深入贯彻国务院令第765号《社会保险经办条例》以及国家《医疗保障基金使用监督管理条例》、国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等医保法律法规，并做好学习、宣传等工作。二是围绕“虚假住院”、“重复住院”、“挂床住院”、注册执业师不在岗、医院兼职等情况，通过智能审核与实地核查、线上与线下相结合的方式，加强对两定机构的稽核检查，严防违规行为发生，从源头遏制欺诈骗保行为，保护好医保基金安全运行。三是按照市局安排和要求，完成全市两定机构2023年度考核工作，做好了2023年度两定机构考评汇总以及行政处罚、违规情况汇总工作。四是成立定点医疗机构和零售药店评估小组，制定审批程序，先后分两批对新申请的零售药店和新增药店业务开展现场评估工作。五是加强协议管理，做好了214家定点零售药店、63家定点医疗机构及214家村卫生室的协议签订及维护工作。六是全面完成2023年度DIP医保年终清算拨付工作。（三）慢病及异地就医：一是依据韩城市医疗保障局、韩城市财政局、韩城市卫生健康局联合印发的《韩城市基本医疗保险门诊慢特病规范管理办法（试行）》（韩医保发【2023】30号）对全市门诊特殊慢性病工作进行管理，每两个月组织专家对申请人员相关病历资料进行审核鉴定一次。二是大力开展异地就医和生育保险政策宣传工作，认真落实中省市异地就医和生育保险政策，切实做好了异地就医登记备案等工作。二、取得的社会、经济效益社会效益：（1）2024年，我市市域内医保累计住院62177人次，总费用30397万元，基金支付21811万元。其中：职工医保共住院17516人次，总费用8747万元，基金支付7273万元；城乡居民医保共住院44661人次，总费用21650万元，基金支付14538万元。（2）2024年，全市共享受慢性病177727人次，报销6359.43万元（其中：职工慢性病共报销106845人次，报销金额4496.1万元；居民慢性病共报销70882人次，报销金额1863.33万元）；医疗救助9658人次，报销金额396.72万元。（3）2024年，报销急诊及住院前门诊医疗费用653人次，共计121.95万元；报销二等乙级伤残军人票据100份，共计59.22万元；特殊药品备案11472人次，报销1910人次，报销金额788.93万元；职工普通门诊共456215人次，基金支付3632.51万元；城乡居民门诊患者（含“两病”）共报销136501人次，报销金额362.85万元。（4）2024年，全市异地就医：韩城作为就医地：跨省共结算32212人次，基金支付总额为557.18万元；省内共结算205606人次，基金支付总额为3997.12万元。韩城作为参保地：跨省共结算41532人次，基金支付总额为2281.02万元；省内共结算281583人次，基金支付26975.85万元。经济效益：2024年，全市共有87471人参加城镇职工基本医疗保险（其中在职：58415人，退休：29056人）；全市城乡居民医保财政补助标准提高到每人每年640元，城乡居民个人缴费每人380元，合计1020元组成城乡居民医保基金。全市共有262646人参加城乡居民基本医疗保险。其中个人缴纳9980.55万元，财政补助16809.34万元。三、存在的问题及整改措施存在问题：1.省内住院和门诊异地就医备案的取消,便捷了跨省异地就医手续，但导致异地住院人数较去年同期翻倍增长，其医疗服务行为得不到有效监管，费用控制缺乏力度。2.医保系统无法查阅电子病历，需医疗机构每月报送纸质资料，量大且繁琐。整改措施：1.加强市外定点医疗机构监管，降低医疗费用。2.增加接口，让医疗机构可以上传电子病历、发票及报表，实现档案电子化管理。四、下一步工作计划1.全力做好2025年度城乡居民参保征缴工作。同时，加大医保现有政策、调整政策的宣传讲解；通报集体参保比例，选择典型案例强化疾病经济负担认知；拓宽宣传渠道，全方位、多层次、多渠道地宣传“门诊两病”“慢性病”等群众关注度高的医疗保险政策以及业务经办流程，使医保政策不断深入人心，家喻户晓。2.加大对“两定”机构的监管和考核力度，落实准入退出机制，规范医疗市场秩序，促其加强内部管理、规范行为，提供优质服务。3.扎实推进DIP医保支付方式改革。全面做好职工门诊统筹、门诊“两病”、异地就医、特殊药品管理工作，使人民群众最大程度享受到医保政策红利。做好门诊慢性病病种扩围工作和跨省、省内直接结算工作。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |