铜川市医疗保障经办中心
发布时间：
2025-03-11 15:11
| 单位名称 | 铜川市医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保障业务提供服务保障。基本医疗保险、补充医疗保险、大额医疗补助、医疗救助、异地就医结算等各项医疗保障业务的经办工作；城镇职工医疗保障、生育保险、城乡居民基本医疗保险基金、医疗救助资金的审核、结算与发放；医疗保障经办信息化建设，医疗保障宣传、查询与咨询 | |
| 住所 | 铜川市新区齐庆路中段市人社大厦6楼 | |
| 法定代表人 | 刘胜民 | |
| 开办资金 | 22.5万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 铜川市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 22.5万元 | 30.36万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 56 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，因实际开办资金比原登记的开办资金数额变动超过20%，2024年3月26日开办资金从120.58万元，变更为22.50万元，没有其它违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 现将2024年工作开展情况和2025年工作初步计划报告如下：一、2024年完成的主要工作及成效1.月度结算和零星报销及时准确。一是畅达渠道，互通经验。充分发挥统筹引领作用，精心策划实施。面向区县各级经办机构的系列集中业务培训活动，全方位提升基层经办人员业务素养与实操技能。二是组织业务骨干深入区县经办一线，现场驻点开展个性化答疑解惑与操作流程梳理优化工作，同步完善沟通协调机制，确保各类结算问题在第一时间得到妥善处理。三是分类精治，问题导向。锚定数据回流延迟、单边账处理困境、结算清单入组偏差等核心难题，制定差异化解决方案与执行策略。目前,已经圆满完成定点医药机构月度结算支付工作。2.基金拨付及时合规。一是以商洛医保来铜交叉检查2023年以前应付未付医保基金的实地查看工作为契机，对市本级所有定点进行常态化管理，同时要求区县对辖区定点进行常态化管理,要求两定机构按要求完成自查，形成对账清单，报送自查报告。二是每月及时完成集采药品、耗材直接结算的预付资金拨付，加强药品医用耗材集中带量采购工作。3.全力做好职工最低缴费年限政策落地实施。一是成立退休职工缴费年限认定工作专班，坚持正常业务及时办、特殊情况研判办的原则，及时召开专班会议研判处理缴费年限认定各环节的特殊问题，发现一个问题解决一类问题。二是强化部门协同和业务培训，积极主动对接市退役军人事务局、市养老经办处，解决参保单位无法提供退休审批表、军龄资料、信息核对等情况。三是组织参保单位开展业务培训，详细讲解职工医保年限认定政策、年限计算规则和办理流程等相关问题。四是梳理业务具体操作流程，加强区县经办的业务指导。通过坚持“疏”“办”结合原则，有效防范矛盾化解，保障缴费年限认定工作开展。铜川市市本级辖区内参保单位有退休人员的单位共775户，退休人员5.98万人，全部认定完毕，转为常态化日常工作。4.双定机构协议管理更精细规范。一是从基础管理、医疗保障政策执行、服务协议签约履约、医疗服务质量评价、医药价格政策执行、协议指标及日常违规查处等对全市959家定点医药机构实行全面考核，发挥协议有效的激励约束作用。二是精准落实医保基金使用年度报告工作，组织召开了专题会议，制定《落实医保基金使用报告工作督办清单》，印发《关于医保基金使用年度报告实地核查的通知》《实地核查问题记录单》及《核查问题整改通知书》，督促定点医药机构结合实际完成自查，同时抽调基金、稽核、信息、财务及协议管理等科室骨干组成核查小组完成实地核查。三是加强培训，组织医保政策、服务协议相关培训4次，提高定点医疗机构医保政策知晓率，优化医保服务。5.深化医保支付方式改革经办管理持续落实、见效。一是切实加强按病组（DRG）付费医保基金年度清算管理。邀请行业专家对两定机构实地评估，与医疗机构进行公开、公正的谈判、协商，听取医疗机构意见建议，经医疗机构确认，落实合理超支分担。二是协同推进总额预算下以按病组（DRG）付费为主的多元复合式医保支付机制。积极配合市局推进37种中医优势病种付费、日间手术付费改革工作，签订补充协议，通过实地走访、调研掌握试点医疗机构运行实际，指导督促医疗机构落实改革任务。三是构建DRG考核评价体系，开展运行分析、考核评价，推进结算清单上传、数据质控、结算付费、智能审核、绩效评估等全过程管理。四是及时处理定点医药机构上传清单中存在的信息不一致等堵点问题，提高了结算清单填报正确率、上传率。6.居民参保、医疗救助工作稳步进行。做好2025年度城乡居民医保参保缴费集中宣传工作，配合市残联对全市12113名残疾人在信息系统逐一进行信息比对，确保应保尽保，有效发挥了三重保障制度梯次减负功能。2024年我市累计医疗救助28693人次，累计医疗救助金额2197万元。7.医保经办服务提质增效一是通过简化手续、精简材料、压缩时限、创新服务，贯彻落实中省“高效办成一件事”，积极推进相关重点事项。二是4月1日起在经办窗口全面实行《陕西省医疗保障经办政务服务事项清单（2023版）》，在全市推广手工零星报销（基本医疗保险）初审“四看”做法，进一步优化办事流程。三是全面推行医保电子凭证全场景应用服务。在窗口统一配备扫码器，查询办事只需要一个电子医保凭证“二维码”，真正实现了“让数据多跑路，群众少跑腿、不跑腿”群众好评率达到100%。取得的主要社会经济成效1.群众就医更加便捷。实施DRG支付方式，次均住院费用较上年下降11.51%，平均住院天数缩短0.3天，参保群众报销比例较上年提高2.09%。2024年全市共签约定点医药机构980家，其中市本级签约199家。市本级医保支付较上年上涨669.61万元，涨幅1.09%，2024年共办理零星报销6032笔，较去年同期下降7.89%，促进了医疗资源的合理流动和共享。群众对异地就医政策的知晓度和使用率提高。2.医保基金效益更大发挥。圆满完成2023年度双定机构已申报资金的全部拨付和异地资金的上解工作，另外及时支付了月度结算、零星报销、生育津贴等各项医疗保障费用，保证了两定机构的资金回流，保障了群众医保基金供给。通过多方位、深层次检查，打击欺诈骗保成果显著。追回违规费用本金及违规金共计143.8万元，有效维护了医保基金的使用安全。三、存在的主要问题（一）基金监管难度进一步增加。一是骗保技术手段进一步升级，查处难度进一步加大。二是医保制度改革带来新挑战，医保政策的调整肯定会引致基金使用行为发生变化，从而对监管工作提出新的要求。三是监管队伍亟待壮大。（二）信息化建设亟待加强，数据共享程度不高。目前国家平台系统与税务、民政、社保等系统在数据推送对接上还存在不及时、不精准的问题，一定程度上影响了业务办理进程及群众待遇享受。四、改进措施一是加强政策、业务培训，提升干部整体素质，营造浓厚的学习氛围，为医保改革提供智慧力量。二是积极与市局、软件工程师沟通，及时完善系统使用过程中的难点与堵点，稳步提升信息系统在医保全流程中的深度应用与适配性，为医保工作提供坚实支撑。五、2025年工作安排（一）继续做好职工参保工作。全面落实高效办成一件事，持续优化参保经办流程，坚持业务协同，做好医保信息平台业务模块的应用和优化工作，提升信息系统应用率。（二）稽核工作迈向新台阶。健全医保稽核制度标准化，进一步规范全市医保稽核工作流程，科学制定日常检查、专项检查、数据抽查等不同工作计划，进一步推动全市医保核查规范、标准、高效。（三）内控工作步入新阶段科学制定年度内控工作计划，建立健全全市医保经办服务内部控制标准化研究库，依托高校、社会机构等力量，借助先进地区工作经验，制定内部控制工作标准化方案，促进全市医保经办工作标准化、制度化、规范化。（四）定点医药机构协议管理更精细。加快推进村卫生室纳入医保定点范围。探索打造医保定点示范点建设。抓好“双通道”责任医师动态管理。（五）做好政策宣传与工作落实。加强政策宣传、协议培训，探索创新宣传方式方法，提高政策宣传广度，加强科室之间联动，丰富政策宣传的多面性，针对性开展专项宣传，提高政策宣传的效果。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
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