杨陵区医疗保险基金管理中心
发布时间：
2025-03-05 11:05
| 单位名称 | 杨陵区医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 负责医疗保险(含生育）、医疗救助、大病保险及各项补充保险业务经办。负责医保基金监督管理；负责对医保定点医药机构监督管理；执行医疗保险、医疗救助、大病保险及各项补充保险制度。 | |
| 住所 | 杨凌示范区杨陵区常乐路19号 | |
| 法定代表人 | 张前军 | |
| 开办资金 | 2.67万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 杨陵区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 3.67万元 | 3.94万元 | |
| 网上名称 | 杨陵区医疗保险基金管理中心 | 从业人数 10 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动,没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，我中心在医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，具体如下：一、业务活动开展情况（一）完成城乡居民基本医疗保险当年基金收入13113.41元（其中个人缴费收入2996.20万元，财政补助收入10027.07万元，利息收入76.53万元，其他收入13.61万元），本年支出12750.01万元（住院支出9904.58万元，门诊慢特病1084.53万元，门诊统筹839.27万元，大病保险支出921.63万元），累计结余20957.60万元；（二）城镇职工医疗保险（生育保险）基金支出6799.18万元；（三）城乡居民大病保险基金收入926.03万元（其中大病保险费收入921.63万元，利息收入4.40万元），基金支出560.53万元，累计结余1558.38万元；（四）医疗救助基金支出141.23万元（其中住院救助支出132.82万元，门诊救助支出8.41万元）。二、主要做法及工作成效（一）城乡居民参保缴费工作。扎实开展城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，积极开展参保动员，通过微信公众号、印发宣传资料等多种渠道广泛宣传医保政策，提高群众参保意识。加强与相关部门的协作，做好参保数据的比对和清理，确保参保信息的准确性。2023年城乡居民基本医疗保险参保人数155578人，参保率稳定在95%以上。多措并举开展2024年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作，目前缴费工作正在积极开展。（二）职工医保门诊共济政策稳步实施。强化职工门诊共济扩围政策宣传，利用“杨陵区医保局”微信公众号等网络平台推送宣传职工医保门诊共济范围扩大政策、职工医保个人账户代缴居民医保等政策。截止目前，我区职工基本医疗保险门诊共济共结算3.99万人次，统筹基金共计支出249.34万元，职工医保个人账户代缴居民医保2781人。（三）优化基本医保门诊慢特病和居民“两病”经办管理。落实示范区医保局关于优化调整基本医疗保险门诊慢特病和城乡居民医疗保险门诊“两病”经办服务工作的通知，今年4月1日起由人保健康咸阳分公司承办我区门诊慢特病和居民“两病”经办业务，开通慢病保险服务平台，线上受理参保人员慢特病申请，线下持门诊慢特病申报资料至认定医疗机构医保科申报,费用由保险公司审核支付。截止目前，门诊特殊慢性病报销29924人次，支付532.55万元；门诊两病报销4968人次，支付17.69万元。（四）医保助力乡村振兴成效显著。全面落实特殊困难群众分类资助政策，对特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象等492人资助个人缴费共计13.24万元。巩固医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴，落实“三个一”回访制度，夯实镇村医保服务站室监测责任，扎实开展易返贫致贫人口个人承担高额医疗费用的动态监测，一般农户累计个人承担超过2.6万元374人,全区精准扶贫退出人员69户86人全部参加城乡居民基本医疗保险和大病保险。因产生高额医疗费给予单独医疗救助帮扶53人50.5万元。特殊困难群体享受“一站式”结算978人次支出21.01万元。（五）全面筑牢医保基金安全防线。一是加强定点医药机构医保协议管理。开展对全区93家定点零售药店，15家定点医疗机构、114家定点村卫生室进行年度考核。对考核不合格的6家定点医疗机构、22家定点零售药店和9家定点村卫生室按照协议规定，共扣减质量保障金32.15万元。暂停6家定点零售药店医保服务协议。二是严把医疗费用审核结算关，落实基金支付“双审双签”制度，手工零星审核城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险（生育）参保人群的住院、特药、慢特病医疗费用报销资料1702份，医保支付共计480.32万余元；智能审核完成初审、复审、终审数据共计1235条，扣款总额1.83万元。开展对区内定点村级卫生室（个体诊所）医保基金使用情况专项检查，共收回36家村卫生室违规资金42903.56元。按照关于对区内定点医药机构检查情况的通报，依据医保协议，追回违规资金9.86万元。三是加快资金支付进度，缓解医药机构资金垫付压力。支付职工医保拖欠医药机构医保资金5533.61万元；完成2023年度以前应付未付资金核查对账并支付医药机构漏报资金35.43万元；按照示范区医保局医保资金预付办法向2家医院预付资金124万元。（六）其他工作。一是持续优化异地就医结算服务。优化跨省异地就医备案网上申请审核流程,快捷服务跨省异地就医人员。截止目前，省内异地就医直接结算9562人3222.99万元，跨省异地就医直接结算医疗费1716人288.31万元。二是扎实干部职工体检工作。与6家体检机构签订体检协议，全面落实体检实名制管理，杜绝冒名顶替等行为，确保职工体检资金安全可持续。今年共发放体检表4808余份。三是加快实现医保高频服务事项下沉。落实省局关于医保经办政务服务事项下沉至乡镇(街道)和村(社区)办理的通知，将6主项18子项全部下放镇（街道）医保窗口办理，4项业务由村（社区）医保服务室代办，全面推进医保服务事项关口前移、服务下沉、重心下移。四是稳步推进支付方式改革。落实已按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，实行住院111种单病种和26个门诊日间手术按病种付费政策，落实杨凌示范区区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行），截止10月底，单病种结算4416人次2040.47万元，门诊日间手术结算831人次46.89万元，Dip支付医疗费4375.91万元。五是城乡居民大病保险工作。完成城乡居民大病保险招标采购，合同签订，业务衔接顺畅，待遇保障稳定。三、存在问题（一）参保人数逐年下降，基金筹集压力大。一是外出人员异动参保，参保人员不断流失。二是出生率低，人口增长缓慢。三是参保费标准逐年升高，部分人存在不愿缴费现象。（二）缺少医学专业人才。医疗监管专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，缺少临床医学的专业人员，在实地稽核时对专业性特别强的项目不能给予准确的判断。（三）医保政策宣传宣传需求和宣传力量存在矛盾。由于医保业务多、任务重、人手有限，宣传力量薄弱，政策宣传存在不及时、不到位问题。2025年工作计划（一）持续推进参保扩面。进一步加强与相关部门的协作，完善参保信息共享机制。深入开展参保精准宣传，针对未参保人群特别是新生儿、大学生、灵活就业人员等重点群体，制定个性化的参保动员方案。利用大数据分析等手段，精准推送参保信息，提高参保率，争取2024年基本医疗保险参保率达到95%以上。（二）深化医保待遇保障与支付改革。一是适时调整医保待遇政策，进一步提高重大疾病、慢性病等特殊群体的保障水平。完善医疗救助制度，加强与基本医疗保险、大病保险的衔接，提高医疗救助的精准度和时效性，确保困难群众应救尽救。二是全面推进DIP付费改革工作，逐步扩大DIP付费医疗机构范围，力争2025年实现辖区内符合条件的医疗机构全覆盖。（三）提升医保服务与经办管理水平。一是深入开展医保经办服务规范化建设，加强对经办人员的业务培训和职业道德教育，不断提高服务意识和服务能力。拓展线上服务功能，优化线下服务流程，实现更多医保业务“一次办好”。不断提高参保人员的获得感和满意度。二是完善医保经办管理制度，加强内部控制和风险管理。进一步优化医保基金预算管理，提高预算编制的科学性和准确性。加强对医保定点机构的管理，开展对定点医药机构日常检查和专项考核，不断规范定点医药机构医保服务行为。（四）强化医保基金监管与风险防控。一是创新医保基金监管方式方法，综合运用智能审核、大数据分析等技术手段，提高基金监管的精准度和时效性。加强对定点医药机构的日常巡查和专项检查，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为。二是加强异地就医费用监管，落实就医地管理责任，应用异地就医审核系统开展异地费用的审核，加强实地稽核力度，将异地就医费用纳入稽核范围。（五）持续做好医保助力乡村振兴。持续完善防范化解因病返贫致贫长效机制，做好医保方返贫致贫数据监测，防止出现规模性因病返贫致贫现象，落实困难群众参保缴费分类资助政策。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |