眉县医疗保障基金监测中心
发布时间：
2025-03-04 17:02
| 单位名称 | 眉县医疗保障基金监测中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 建立健全农村医疗保健体系和医疗援助体系，提高农村健康水平。农村合作医疗制度的推行；农村合作医疗大病统筹基金的管理使用；编制农村合作医疗基金的预、决算方案；检查审定定点医疗机构的收费和服务质量等。 | |
| 住所 | 眉县平阳街西段 | |
| 法定代表人 | 陈淑娟 | |
| 开办资金 | 40万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 眉县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 6.45万元 | 12.47万元 | |
| 网上名称 | 眉县医疗保障基金监测中心.公益 | 从业人数 11 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 1.2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年度，我单位认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，严格按照单位章程开展工作，无违规违纪情况发生。现将开展业务活动情况汇报如下：一、按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况（一）广泛宣传，营造打击欺诈骗保工作良好氛围。一是开展以“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”为主题的集中宣传月活动。活动期间，通过现场讲解医保政策、摆放《条例》内容及违法案例展牌、悬挂宣传横幅、向群众发放《条例》全文和问答手册及医保政策汇编彩页资料等形式，开展了丰富多彩的宣传活动，各镇卫生院结合签约服务、下乡义诊、体检等工作，设置宣传咨询点80余处，悬挂横幅50余条，发放宣传单2万余份。二是运用政府网站及微信公众号、村村响广播、制作小视频在县城人流较大的广场大屏幕滚动播放等形式，宣传打击欺诈骗保专项行动的主要内容、公布举报电话及奖励措施。三是组织医保系统及定点医药机构全体人员进一步学习《医疗保障基金监督管理条例》、《医疗保障基金监督管理举报暂行办法》、《陕西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》《行政处罚法》以及聘请省级飞检专家现场培训医保基金监管法规政策及医护人员在临床工作中常见的违规行为。（二）多措并举，扎实开展定点医药机构监督检查。一是强化日常监督管理。通过每月日常费用审核、病历抽取、现场检查、突击检查等多种方式开展稽核检查，查出的问题严格执行并立即反馈。1.按照转发宝鸡市医疗保障局《关于下发自查自纠问题清单的通知》（眉医保发〔2024〕29号），组织我县23家定点医疗机构进行自查自纠，共上缴违规金额2465350.70元。2.依据国家医保局反欺诈平台下发关于限定性别类异常结算数据可疑线索，全县定点医药机构全面开展自查，共上缴医保违规基金13773.38元，其中定点医疗机构5376.76元，定点药店8396.62元。3.对全县所有卫生室进行门诊医保基金使用情况进行检查，按照时间节点，明确检查内容和检查方式，组织11家卫生院及首善社区卫生服务中心对辖区所有卫生室按照时间节点进行自查和检查。二是定期开展专项检查。对全县所有定点医疗机构，通过检查药品耗材进销存相符、住院病历、康复理疗等治疗，查处医疗机构是否存在诱导住院、虚假住院、伪造医疗文书、虚构医疗文书等行为；对全县15家定点零售药店，通过检查大额台账、购药品销存、购药明细、大数据分析等，查处定点零售药店是否存在有无盗刷社保卡、诱导参保人员购置化装品、生活用品等。1.对全县各镇卫生院、首善社区卫生服务中心及部分村卫生室门诊医保基金使用情况进行检查，对10个违规村卫生室共处理2829.54元，其中基金本金943.18元，2倍罚款1886.36元，于2024年6月20日前已全部上缴到县级医保基金专户。2.对全县8家民营医疗机构医保基金使用情况进行检查，下发《关于对民营定点医疗机构医保基金使用检查情况的通报》（眉医保发〔2024〕42号），对涉及违规使用的医保基金予9653.5以追回，同时处以2倍协议扣款19307元。共计28960.5元于2024年7月23日上交至县级医保基金账户。三是认真配合省市飞行检查。我监测中心认真发挥第三方专业优势，在专业监管、职能监管方面弥补监管能力不足问题，对定点机构开展基金使用和医保服务情况进行现场检查，对发现的违法违规问题，依法依规严肃处理，实现对辖区内医保定点医药机构检查全覆盖。1.按照《关于对2023年度市级基金监管专项（交叉）检查发现违规事项进行处理的通知》（宝医保函〔2023〕97号）要求，对我县8家定点药店检查涉及违规金额本金36261.37元予以追回，同时处以2倍协议扣款72522.74元，以上共计108784.11元，于8月15日前已按要求全部上缴到宝鸡市人民政府专项资金账户。2.8月份，市医保局检查组对眉县中医医院、康立医院、常州医院开展医保基金使用情况回头看检查，检查结果市医保局正在核定中。3.9月份，省级飞行检查组对眉县人民医院医保基金使用情况开展检查，检查结果市医保局正在核定中。四是深化部门联动，形成监管合力。联合县市场监管局、卫健局开展2024年度双随机、一公开跨部门联合检查行动，通过查处违规线索，给检查机构下发整改通知，并要求机构按照线索开展自查，通过自查，机构自动上缴违规金额8828.10元至眉县医保基金专户。五是依托第三方力量，积极开展行政执法工作。2024年11月份，聘请第三方专业人员，对我县十五家定点药店2022年1月1日-2023年12月31日医保结算数据进行了检查，目前，检查后续工作正在办理中。2024年，我县定点医药机构达到全覆盖检查。经检查，全县共上缴违规金额362.63万元，其中基金本金317.45万元（含机构自查上缴290.13万元），2倍协议扣款45.18万元。二、取得的主要社会、经济效益（一）积极宣传，展开医保监管新氛围。开展“进机关、进社区、进企业”医保基金监管宣讲活动，设置宣传咨询点80余处，悬挂横幅50余条，发放宣传单2万余份。全年通过持续不断各种形式的宣传，医疗机构的自律意识得到进一步加强，人民群众对医保政策的知晓率和认可度得到有效提升。（二）严抓细管，健全完善基金监管长效工作机制。一是制定了《关于特困供养人员入院核查工作制度的通知》。为进一步加强医保基金监管，严防基金跑冒滴漏，每月坚持对所有定点医疗机构收住的特困供养人员入院情况进行核查，进一步规范定点医疗机构医疗服务行为。二是制定了《关于进一步加强门诊统筹监管工作的通知》。建立门诊统筹基金监管长效机制，明确村卫生室监管责任和监管措施，增强了定点医疗机构安全使用医保基金责任意识。三是持续签订医保基金使用监管责任书。年初，与所有定点医疗机构签订《眉县医疗保障基金使用监管责任书》，明确医疗机构对医保基金规范使用和监管的主体责任，规范机构医疗服务行为，提高医务人员守法意识和自律意识。（三）积极贯彻落实医保基金监管条例，全力落实医保监管主体保障。2024年共检查定点医药机构263家，形成全县全覆盖检查。经检查，全县共上缴违规金额362.63万元，其中基金本金317.45万元（含机构自查上缴290.13万元），2倍协议扣款45.18万元。对查出的问题，下发整改督办单，责令按期整改并对整改情况进行“回头看”，切实规范医药机构经营服务行为，维护医保基金安全。三、存在的问题及改进措施（一）存在问题：1.基金监管力量薄弱。监管队伍配置严重不足，监管力量薄弱，整体专业化能力和水平不高，医保基金监管的方式、方法和手段单一，检查主要以人工核查方式为主。人员力量又严重不足，现在都是1个人承担多项工作，不利于工作开展，基金监管工作任务艰巨，形势严峻。2.业务学习不经常，经办人员理论功底不够扎实，缺乏系统业务学习，对政策掌握不全面，研究的较少，工作缺乏主动性，服务水平有待进一步提高。（二）改进措施：加强学习培训，不断提升业务能力和服务工作，提高工作效率。四、下一步打算1、加强基金监管，确保基金安全。一是补充配备专业人员力量，加强对医药机构的监督管理。二是聘请引进第三方力量，对医药机构进行专项检查。三是加强法律法规宣传培训，引导医药机构加强自律，合理使用医保基金，确保基金安全。2、持续开展打击欺诈骗保专项行动持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，加强与卫健、财政、公安、市场监管和审计部门协作，形成监管合力，重点聚焦县内协议医疗机构、参保人员，采取网上审核、日常监督等综合措施，充分运用大数据比对，延伸监控方式，完善强化职能监控，加大检查力度，深挖问题线索，堵塞制度漏洞；同时落实举报奖励制度，建立健全“吹哨人”等社会监督制度，公开曝光查处的违法违规行为，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势。3、加大集采药品（耗材）采购和使用情况督导检查力度积极与派驻纪检监察组协调配合，按照“定期监测、通报提醒、强化考核、行纪衔接、协同推进”的新路径，持续推动我县药品耗材集采工作常态化、制度化开展。4、持续加强医疗服务价格监督管理继续加强医疗机构医疗服务价格管理，重点治理医疗服务乱收费、分解收费、重复收费、检查超出政府指导价浮动幅度制定价格、强制或变相强制服务并收费、不按规定提供服务收费等行为，确保医疗服务价格改革试点工作稳妥推进。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |