宝鸡市医疗保障经办中心
发布时间：
2025-03-03 11:32
| 单位名称 | 宝鸡市医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为参保的城镇职工、城乡居民提供医疗保障服务。贯彻落实医疗、生育、大病保险和医疗救助政策规定；制定统筹基金收支计划及预、决算；市本级医疗、生育保险参保、稽核、协议监管、待遇审核支付；市本级特殊人群医疗保障；负责政策宣传和信息化建设。 | |
| 住所 | 宝鸡市金台区陈仓园市民中心 | |
| 法定代表人 | 吴永平 | |
| 开办资金 | 55.62万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宝鸡市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 94.31万元 | 120.95万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 43 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年度，我单位在市医保局的坚强领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，严格按照核准登记业务范围开展工作，圆满完成了各项工作任务。现将开展业务活动情况报告如下：一、按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况（一）巩固落实医保惠民政策，强化多层次、全覆盖医保体系建设。一是稳步提高医保水平。扎实开展参保登记、申报、审核、特殊医疗群体医保申报缴费等工作，严谨优化平台，平稳推进“统模式”上线转换。二是持续优化医保政策。通过提高大学生门诊限额标准、降低一级医院住院起付线标准、增加门诊慢特病种数量等政策调整优化，不断减轻参保群众看病就医负担。三是建立多重保障体系。创新实施“西建”乡村振兴大病慈善救助项目，保障困难群众大病医疗，坚决守住不发生规模性因病返贫底线。（二）巩固推进基金管理，促进医保基金长远发展。一是基金赋能显著提升。实行定点医疗机构预拨付金制度，缓解定点医疗机构资金压力，促进“三医”协同发展和治理，被市财政局授予2024年度预决算先进单位。二是深入开展专项检查、现场核查、定点审查、飞行检查等工作，探索建立县区属地管理、商保机构监管、市级部门联合查处、第三方监管、中省飞行检查“5重防线”，始终保持基金监管高压态势。三是结算清算不断优化。按照“全面调研、统一考核、科学控费、协商谈判”的工作思路，全力抓好年度协议考核、质保金考核、特病单议评审工作，积极探索总额预付、总额控制付费以及按床日付费及单病种付费等多元化复合式付费方式。（三）巩固深化医保改革，引领医疗保障改革不断走向深入。一是DIP支付方式改革纵深推进。按照“分步实施、逐步推开”的原则，分批实施按病种分值付费（DIP），实现医疗机构所有病种全覆盖。二是统模式改革平稳高效。会同税务、财政、人社等部门，定期沟通、会商研判，研究确定医保“统模式”改革医保重点任务，“统模式”改革平稳高效有序。三是政策调整执行严密有序。认真调研、仔细测算，优化调整生育医疗保障有关待遇政策，待遇水平稳步提升。改革职工医保退休转办流程，实现在职转退休人员医保与养老政策同步执行，有效增强社会保障制度的一致性、协同性，此项改革经验在全省推广。（四）巩固优化公共服务，畅通便民服务渠道。一是异地就医模式高效顺畅。全面取消省内异地就医备案手续，实施跨省门诊报付免备案、异地就医网上申报、门急诊直接结算等政策，全市5种门诊慢特病跨省结算机构增加至683家，321家医疗机构实现门诊、住院异地直接结算，1529家零售药店纳入联网结算范围。实现特殊药品门诊费用在省内的异地就医直接结算，省内跨统筹区职工基本医保个人账户的家庭共济。12月1日我市门诊慢特病异地直接结算病种由5种扩大至10种。二是慢病管理品牌效益更加凸显。持续健全慢特病管理机制，优化政策措施，顺利实施慢病经办3.0版本，先后迎接山西省晋城、吕梁市、大同市，湖北省枝江市、襄州区、江西省赣州市，陕西省杨凌区、铜川市等共计4省8个地市医保部门前来宝考察学习，宝鸡市门诊慢特病管理经验做法和对外影响力不断扩大。三是群众来信来访妥处有力有效。第一时间处置、办理群众来信来访来电内容，耐心解答群众咨询。全年办理群众来信来访359件，办结率100%。用力用心用情服务，获得群众肯定点赞，收到群众送来锦旗2面、感谢信2封。（五）巩固强化作风建设，提高医疗保障经办服务水平。一是抓好精准化服务。严格落实《陕西省医疗保障政务服务事项清单（2023版）》要求，全面落实“高效办成一件事”重点事项清单和医保服务16项便民措施，建立并推广“综合柜员制”。二是加快网络化布局。下发医保经办标准化规范化建设《指导意见》，指导各级开展医保大厅、镇医保站、村医保室建设，建成县级医保经办大厅6个、镇医保站56个、村医保室423个，实现全市医保经办一盘棋，全面做到“一站式、一窗式、一单制结算”和“一网通办”。三是推动数字化赋能。深入推进“三电子两支付”和“两结合三赋能”建设应用，不断加大医保移动支付和电子处方流转，信息化建设工作走在了全省前列。二、取得的主要社会、经济效益（一）医疗保障水平稳步提高。2024年度全市城乡居民参保人数达252.44万人，城镇职工参保人数达61.82万人，医保覆盖面进一步扩大。大学生门诊限额由每年80元增加至380元，一级医院住院起付线由300元降至200元，学生儿童起付线由150元降至100元，门诊慢特病种类由37种增加到51种，年度门诊慢特病基金支出由1.12亿元增加到3.4亿元，减轻群众医疗负担近3亿元。（二）医保基金监管成效显著。探索建立县区属地管理、商保机构监管、市级部门联合查处、第三方监管、中省飞行检查“5重防线”，保持基金监管高压态势。（三）医保改革深入推进。按病种分值付费（DIP）实施以来，市域内三级医院次均住院费用由11740元降至10825元，下降7.79%；二级医院由5582元降至5290元，下降5.23%；我市DIP经验做法在全省交流。（四）经办服务水平显著提高。建成县级医保经办大厅6个、镇医保站56个、村医保室423个，实现了“一站式、一窗式、一单制结算”和“一网通办”。三、存在的问题及改进措施存在问题：医保基金监管压力较大。尽管建立了多重监管防线，但基金监管的复杂性和难度依然较大，部分医疗机构和零售药店存在违规使用医保基金的现象。改进措施：加强医保基金监管力度。继续完善基金监管机制，加大对定点医疗机构和零售药店的检查力度，特别是对违规使用医保基金的行为进行严肃查处，确保基金安全。四、2025年工作计划一是持续提高经办服务能力。深化“四个一”干部日常考核办法，落实“好差评”管理模式，持续巩固“经办业务大比武”活动成果，组织开展上挂下派、轮岗轮训等全员业务提升活动，实现全市医保经办服务精细化、人性化提升。二是推动群众参保用保更加便捷。聚焦群众急难愁盼，严格落实《陕西省医疗保障政务服务事项清单（2023版）》，持续优化经办流程、精简办理材料、压缩办理时限，让高效办、集成办、联动办、即通办成为常态。三是筑牢医保基金安全防线。持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，采取网上审核、飞行检查、日常监督等综合措施，不断巩固打击欺诈骗保的成果。完善智能监控体系建设，深化支付方式改革，建立健全长效监管机制，持续堵塞漏洞，确保基金安全和制度平稳运行。四是促进医保关键领域发展。持续深化DIP支付方式，推动一级医疗机构扩面，推动从打基础、抓扩面向提质量、增效益转变。积极借鉴试点城市经验，加快推进“长期护理险”在我市落地前各项前期工作。五是加强信息化建设力度。稳步推进“网上医保”“掌上医保”和“智慧医保”建设，推广自助查询服务机覆盖范围，高效推动“三电子两支付”“电子处方流转”等工作，加快推动数据专区建设，全面落实异地就医“小程序”备案和转异地就医直接备案，真正实现让数据多跑腿，让群众少跑路。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
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