咸阳市秦都区医疗保障基金监测中心
发布时间：
2025-03-03 10:48
| 单位名称 | 咸阳市秦都区医疗保障基金监测中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为辖区基金监管提供技术服务。监测指导区域内医保基金使用、药品和医用耗材的招标采购和配送；信息化建设等工作。 | |
| 住所 | 咸阳市文林路秦都区市民服务中心20楼 | |
| 法定代表人 | 张政潮 | |
| 开办资金 | 10万元 | |
| 经济来源 | 财政补助收入 | |
| 举办单位 | 秦都区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 10万元 | 7.45万元 | |
| 网上名称 | 咸阳市秦都区医疗保障基金监测中心 | 从业人数 8 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，咸阳市秦都区医疗保障基金监测中心能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动,没有涉及变更和违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 我单位在秦都区医疗保障局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：主要业务工作（一）加大基金监管力度，提升常态化监管效能。年初，起草制定全年日常监督检查核查计划和检查事项清单，自3月起，分组分时段对辖区内两定机构开展监督检查与不定期抽查，全年完成专项检查3次，全覆盖检查1次，集中约谈涉及问题的两定医疗机构3次30余家，提出整改意见20余条。深度挖掘与分析医保基金日常运行数据，针对大数据核查出的7家定点医疗机构疑似违规数据（涉及分解收费、重复收费、不合理收费、过度诊疗等多项问题），特邀请三甲医院专家与我中心执法人员共同组成专项检查组，通过现场查阅病例等方式进行精准核查。全年核查疑似违规数据52条，涉及违规金额总计419744.38元，已经局党组会研究决定移交区经办中心进行协议处理。（二）加强欺诈骗保宣传与教育，提升基金监管政策引导力。配合区医保局实施以“医保基金同参与守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，通过现场悬挂醒目的宣传横幅、发放内容丰富的宣传资料、开展深入浅出的政策咨询、公布欺诈骗保举报电话等方式，向广大群众普及医疗保障基金的重要性、政策内涵及安全使用方式，有效提升基金监管政策引导。召开“坚持警钟长鸣守好医保基金安全防线”专题警示教育会，以案为戒，以案示警，在全区范围内开展定点医疗机构违规使用医保基金自查自纠、自警自省活动，下发医疗保障基金使用提醒函，对于发现疑似违规行为和问题的相关机构负责人进行了集中约谈和政策培训，坚决杜绝各类欺诈骗保事件发生。（三）完善信息化服务体系，提高医保基金使用效率。组织全体干部以两定医疗机构为宣传阵地，向广大群众发放“家庭共济、亲情账户”“医保电子激活凭证”等宣传资料3000余份，并要求各定点医疗机构主动协助参保群众激活医保电子凭证，在医保结算中优先使用医保电子凭证，提醒参保群众为家里老人和未成年人，通过国家医保服务平台APP绑定亲情账户，申领医保电子凭证，形成了以医保电子凭证为核心的信息化服务体系，实现医保基金的电子化管理和结算，为参保人员提供更加便捷的医疗报销服务。通过收集和分析相关数据，对辖区内定点医药机构的接口改造情况进行详尽统计，更好地掌握各机构的技术升级进展，为后续的接口优化和升级工作提供有力支持。（四）强化医疗机构实名制管理，提高从业人员专业素养。组织全区定点医疗机构从业人员集中学习《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关医保政策法规，明确实名就医和购药管理规定的重要性。开展从业人员职业道德和业务素养培训，增强服务意识和责任感，树立正确的价值观和职业操守，提高法律意识，明确违法违规行为的后果。严格实名购药管理，要求各医疗机构建立健全实名购药核验机制，在销售药品前，务必认真核实医保卡卡主身份及医保电子凭证，确保购药人与医保卡信息一致。安排专人负责实名购药核验工作，对未严格执行核验规定的工作人员进行严肃处理，确保医务人员能够按照规范提供合理、必要的医药服务，避免违规售药行为。（五）加大数据监测，筑牢医疗质量与安全的防护网。建立医疗机构定期监测机制，每月5日前，对辖区内16家定点医疗机构的关键指标进行监测和分析，如住院病人人次、住院总费用、基金支付费用增减等，并将统计、监测结果以书面文件形式报送秦都区医疗保障局，力保医保基金使用安全有效。据监测数据显示，自5月至今，全区有住院条件的定点医疗机构住院人次4551人，住院总费用1165.47万余元，基金支付费用999.68万元。同时，坚持每月15日前对辖区内3家定点药店的50个品规药品进行精准监测，涵盖30种西药及20种中成药，并将统计、监测结果报送秦都区医疗保障局及相关部门，保障药品供应充足、质量可靠，为民众提供安全、有效的药品保障。此外，已完成定点医药机构协议审核15家。二、取得的主要效益2024年，在全体干部职工的努力下，我们各项工作取得了实质性的进展和成绩。通过加强医保基金使用的常态化监管，确保全区医保基金的安全运行，避免资金的滥用和流失，保证医保基金安全运行。通过推广宣传国家医保服务平台APP绑定亲情账户，申领医保电子凭证，形成了以医保电子凭证为核心的信息化服务体系，实现医保基金的电子化管理和结算，为参保人员提供更加便捷的医疗报销服务。通过加强医疗机构从业人员职业道德和业务素养培训，增强其服务意识和责任感，确保医务人员能够按照规范提供合理、必要的医药服务，避免违法违规行为。通过持续加大医保基金的有效管理和使用，提升了人民群众在医疗保障方面的满意度，增强广大群众对医疗保险制度的信任和支持。通过开通多种便捷的欺诈骗保反馈途径，如设立专门的举报电话、公布单位邮箱、发布线上举报平台、在辖区药店醒目位置张贴海报等，方便群众随时随地对发现的医保违规行为进行举报，形成了全社会共同参与监督的良好氛围。三、存在的主要问题（一）在医保基金监测方面存在手段有限、数据获取不够及时全面等问题，对部分医保基金使用情况的深入分析尚显不足，未能充分挖掘数据背后的深层次问题。（二）在医保政策宣传与培训方面仍存在短板。虽然中心已经开展了多项政策宣传和培训活动，但工作人员和两定机构对医保政策的认知度和执行力仍显不足。（三）在定点医疗机构监管方面仍有待加强。四、整改措施（一）强化监测手段，深化数据分析。利用大数据分析平台，与医保业务系统全面对接，实现数据实时抓取、整合，打破各部门数据壁垒，拓宽数据获取渠道，确保信息及时、全面。同时，定期更新监测手段，提升数据筛选、比对的精准度，为深度分析打牢基础，聚焦异常数据波动，挖掘潜在违规风险点，形成问题清单，为后续精准打击违规使用医保基金行为提供依据。（二）优化基金监管宣传内容与形式。制作生动有趣、通俗易懂的医保政策宣传短视频、漫画手册，利用微信公众号、抖音等热门平台定期推送。针对工作人员和两定机构，加大政策培训，梳理常见政策误区，融入案例讲解，提升内容实用性。（三）创新监管方式，加强长效跟踪机制。采用“线上智能监控+线下随机抽查”双模式。不定期组织跨部门联合随机抽查，不打招呼直入现场，检查病历、用药、收费等关键环节，增强威慑力。建立长效跟踪档案，对有违规记录的医疗机构加大复查频次，督促整改落实，防止问题反弹。五、下一步工作计划（一）建设完善医疗保障基金视频监控系统，通过该系统实现对全区共计243家定点零售药店的医保结算情况展开全方位、实时性的监控，精准掌握各零售药店医保结算的每一个环节，确保医保基金使用的规范与安全，一旦发现任何异常操作或违规行为，能够及时进行预警与处置。（二）建立全区347家定点医药机构监管档案。档案内容涵盖医药机构的基本信息、医保服务项目、过往监管记录、医保费用收支明细等多方面情况，通过对这些信息的系统整理与归档，为后续的精准监管、绩效评估以及问题追溯等工作提供详实可靠的依据。（三）持续推进医保标准化信息化工作进程。引入先进的信息技术手段，如大数据分析、人工智能辅助等，提升医保信息处理效率与精准度，实现医保服务的便捷化、智能化。（四）常态化开展行政委托执法。明确委托执法的具体范围、权限与程序，加强对受托执法人员的专业培训；定期组织执法检查行动，对涉及医保领域的各类违法违规行为依法依规进行严肃查处。（五）强化对定点医药机构医保基金运行情况的监测分析。通过建立科学合理的监测分析模型，定期生成详细的监测报告，及时发现医保基金运行过程中潜在的风险点与不合理之处，并针对性地提出改进措施与建议，保障医保基金的稳健运行。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |