汉中市南郑区医疗保险基金管理中心
发布时间：
2025-02-28 08:46
| 单位名称 | 汉中市南郑区医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 负责基本医保基金、长护险基金、医疗救助资金的预算决算和复核支付及医保信息化建设、举报投诉受理、医药价格监测等业务 | |
| 住所 | 汉中市南郑区汉山街道南大街14号 | |
| 法定代表人 | 何纲 | |
| 开办资金 | 370.16万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 汉中市南郑区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 70.78万元 | 64.95万元 | |
| 网上名称 | 汉中市南郑区医疗保险基金管理中心.公益 | 从业人数 17 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，没有违反《条例》和实施细则的情况；办理变更登记事项1次：2024年4月23日办理法定代表人变更登记，法定代表人由明英娥变更为何纲。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，我单位认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，严格按照核准登记的宗旨,执行本单位的章程和业务范围,规范使用证书开展服务活动，主要做了以下几个方面工作：一、2024年业务工作开展情况（一）持续开展医保基金政策宣传，加大监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为。1.举办医保基金监管集中宣传月活动。全区共发放和张贴各类宣传单、海报10000余张，制作宣传展板60余面，悬挂宣传标语50余条，设立医保法律法规政策咨询台30余个，滚动播放宣传动漫及标语120余条，在《陕西农村网》和《今日头条》媒体上发布我区医保基金监管集中宣传月活动信息2期。2.开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作。传达学习上级关于集中整治的文件、会议精神、领导批示，在周例会、中层会上对集中整治工作进行专题推进安排。印发《汉中市南郑区医疗保险基金管理中心2024年医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治方案》，成立集中整治工作领导小组，确定3个重点关键岗位，从抓关键岗位和环节入手，建立问题台账，坚持有问题抓整治、没问题抓预防，将集中整治工作压力传导到全体干部职工身上，确保整治工作有序推进。（二）强化内控机制，规范医保基金拨付流程，确保医保基金拨付的准确性、及时性、安全性。1.严格审核，除隐患。细化工作流程，形成医保基金结算及支付从受理、初审、复审、领导审批到财务支付的闭环管理链条。建章立制，出台《医保基金对账管理办法》，确保两定机构月结审定数据与医保基金拨付数据准确一致，从源头上防控医保基金违规支付风险。2.及时拨付，提效率。规范医保基金拨付流程，确保报销资金全部在10个工作日内完成拨付，做到不积压、不拖延，年初向医院预付三个月城乡居民医保资金，切实减缓了参保群众和医院垫付资金压力。3.优化管理，降风险。严格执行基金拨付分级授权和审批制度，在“严控、监督、制衡”的工作模式下，确保我中心基金账务处理等工作规范、安全、高效运行。4.开展内审，促监督。建立规范的财务对账制度，每月基金支出户与银行对账单核对，总账与明细账核对，做到了账证、账账、账表、账实相符。5.加强学习，提能力。加强财务人员对《中华人民共和国会计法》《社会保险基金财务制度》的学习，及时参加继续教育培训，不断提高财务人员的整体素质。（三）规范药品耗材集采管理，提升医保管理能效，减轻群众就医负担。1.加强政策培训宣传。组织召开2024年全区医药服务价格培训会，强化新版药品目录、医疗服务项目价格和集采网采新政策在定点医药机构落地落实。2.精准采购量填报。以药品和医用耗材集采报量工作为关键节点，结合各医疗机构服务能力，精准各医疗机构中选药品和医用耗材约定采购量填报。3.协同药品价格治理。协同组织区内定点药店参加“全市药品价格展示系统”培训，督促药店及时上传数据、图片，进行“四同”药品比价，遏制不合理加价、价格虚高等现象。每月对3家定点药店123种常用药品价格和30种动态价格进行监测，规范全区医保定点药店药价，维护了全区药品价格良好秩序，保障了人民群众购药权益。4.加强考核问责促效。坚持对药品配送企业季度考核，通过自查自评、医疗机构评价和现场抽查考核，对参与药品配送的57家企业进行季度考评，对存在的问题进行通报，并限期进行整改。同时，不定期对辖区内部分医疗机构集采、网采督导检查。全年开展定点医药机构药品价格监测8次，督导集采、网采工作13次，约谈药品配送企业1轮次，下发工作通报2期。（四）强化医保信息建设，推广电子凭证运用，推进医保智能化服务。1.强化平台运行维护。按照保正常实时结算为基准、保网络和数据安全为核心、保业务信息化支撑为目标的原则，坚持强化机制强化安全，切实做好医保信息平台运维工作，不断推进运维管理规范化、制度化发展。2.推广电子凭证运用。深入开展医保码全流程应用“走流程、找堵点”工作，推动各项便民服务模式，优化医保服务流程。推广应用医保电子凭证工作，加大宣传力度，转发《关于规范医保信息平台结算验证的通知》和《关于印发医保电子凭证密码修改和重置流程的通知》等文件，向35家医疗机构发放医保电子码免密支付流程宣传册60套，提升参保人员医保电子凭证激活率、使用率。3.完善药品追溯码信息采集接口改造工作。扎实推进系统改造并实现门诊药品追溯信息上传工作，通过药品追溯采集工作，确保药品来源可追溯、去向可追踪，提升药品管理的安全性和可靠性。二、取得的主要社会效益（一）违规医保基金追缴工作。参与对全区12家精神病院、民营医院及康养机构内设医院进行的2023年度执行医保法律法规、定点协议履约情况专项检查，共计追回违规使用医保基金本金20377.31元，按协议2倍处罚40754.62元；对17家定点医院、22家村卫生室检查的违规医保基金进行追缴，共计追回违规使用的医保基金93014元；同时，调查全区医疗机构2021年5月1日至今的违规糖化血红蛋白检测，追回违规使用医保资金28900元。（二）开展医保基金拨付工作。2024年度，收到城乡居民医保市级来款共计2.16亿元，共计支出城乡居民医保资金2.32亿元；收到城镇职工医保市级来款共计8357.60万元，共计支出城镇职工基本医保资金7857.21万元，城镇职工大额医疗资金224.28万元；收到2024年公务员医疗补助县级来款共计1200万元，共计支出公务员医疗补助资金1244.82万元；收到医疗救助资金市级来款共计1351.72万元，共计支出医疗救助资金共计1427.10万元；收到药品、耗材集中带量采购资金市级来款共计30.67万元，共计支出30.67万元；收到新冠疫苗接种费市级来款共计0.18万元，共计支出0.29万元。（三）开展药品和医用耗材集采、网采工作。组织区域内25家公立医疗机构实施554个集采药品和23大类医用耗材落地，实施集采药品“以镇代村”全覆盖，集采药品价格平均降幅50%以上。（四）开展医保信息化建设工作。通过两次业务培训，下发《溯源码接口改造》培训材料，确定完成时限，开展全区药品耗材追溯信息采集工作，并对全区定点医药机构进行现场和电话督办。三、存在的问题及改进措施（一）存在的问题1.医保政策宣传不到位。对参保缴费、待遇保障等医保政策宣传的覆盖面不广、针对性不强、方式较为单一，群众参保知晓率不高。2.医保监督检查不到位。个别定点医疗机构不同程度地存在违规使用医保基金的行为，日常监督检查不够深入、不够细致，处理处罚的震慑效果不强。（二）改进措施1.切实加大政策宣传。要着眼群众需求，聚焦医保政策、聚焦困难群体，重点围绕“如何办理参保、就医、报销”等群众关心的问题，用“接地气”的方式宣传解读医保政策，从而增强医保政策知晓率，提升参保群众满意度和获得感。2.切实加强基金监管。积极充实医保基金监管工作力量，加大对医保违规行为的打击力度；持续对定点医药机构开展专项稽核，加大欺诈骗保行为打击力度，及时稳妥解决群众反映的热点、难点问题；加大对失信定点医药机构的惩戒处罚力度，探索建立严重违规违纪违法“黑名单制度”。四、下一步工作打算（一）持续发力不断强化医保基金运行安全。加强医保基金监管工作，压实定点医药机构和从业人员规范使用医保基金主体责任，加大疑点数据核查力度，认真排查定点医药机构存在欺诈骗保违规行为，达到全面“体检”目的，实现对违法违规行为精准打击，维护基金安全，使群众就医、健康需求得到有效保障。（二）贯彻执行药品及耗材集中带量采购制度。督促定点医药机构落实国家和省际组织药品耗材集中带量采购和使用，推进集采药品进定点民营医院、零售药店和村卫生室“三进”行动，协助解决配送管理环节问题，促进带量采购工作落地落实。（三）协同推进医保定点药店价格虚高问题整治和医疗服务价格规范治理行动，降低药品价格。（四）持续加强医保信息化建设。加大医保信息平台运维使用管理，协助解决两定机构在医保平台结算方面的问题，深入推进“三电子两支付”工作落地落实。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |