长武县医疗保障经办中心
发布时间：
2025-02-26 11:46
| 单位名称 | 长武县医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 减轻参保人员就医负担，保障参保人民群众健康。承担县域内参保人员医疗保险参保登记、缴费核定。个人账户管理和医保信息管理工作；承担县域内参保职工及城乡居民异地就医、关系转续、医保经费报销审核、参保单位缴费实地稽核等工作。 | |
| 住所 | 陕西省咸阳市长武县南大街 | |
| 法定代表人 | 解惠英 | |
| 开办资金 | 57万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 长武县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 46.17万元 | 48.86万元 | |
| 网上名称 | 长武县医疗保障经办中心.公益 | 从业人数 22 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、执行本单位章程的情况。2024年，我单位认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》、《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照章程和核准登记业务范围开展活动，坚持以人为本，持续将“三个年”专题活动贯穿医疗保障经办工作全过程，全力落实各项医保政策，突出重点办好医保惠民实事。明确基金监管和智能审核流程，严控报销审核结算时间，推行智能审核为先，申诉审核为辅，现场会审为后等办法，完成两定机构医保费用审核结算工作。推进医疗保险报销全国跨省异地就医联网结算工作，解决参保群众异地就医跑腿垫资问题。二、按照登记的宗旨和业务范围开展情况。一是突出医保政策宣传，扩大参保覆盖面。组建以医保经办干部、镇村医保经办服务人员和定点医药机构工作人员为主的医保政策宣传团队，结合“六进”活动，充分利用微信公众号、视频号、微信群、朋友圈等平台，全方位、多渠道宣传医保政策，加强对县镇村医保经办业务指导及日常管理，深入实地加强政策宣传，有效提升参保人员政策知晓率和参保主动性。2024年度城乡居民参保141750人（含财政全额资助398人），税务部门征收城乡居民医疗保险基金总量4522.81万元；城镇职工完成续保12936人。根据相关政策规定，城镇职工参保人员全部参加生育保险。二是严格按照结算流程，及时结算定点医药机构医保费用。城乡居民方面，完成两定机构月度结算、2023年暂留金返还共计7831.67万元。审核结算定点医药机构门诊慢特病70327人次1761.78万元，住院结算25154人次5418.04万元，门诊统筹52853人次244.06万元，门诊“两病”352人次1.13万元，城乡门诊特药清算163人次24.63万元，城乡急诊清算7人次0.28万元，药店购药927人次5万元。结算2023年度暂留金376.75万元。城镇职工方面，完成两定机构月度结算、2023年暂留金返还共计2140.47万元。审核结算定点药店门诊慢特病9449人次291.31万元，药店购药11.45万人次717.57万元，门诊清算2.2万人次130万元。审核结算定点医院普通门诊2.7万人次397.47万元，门诊慢特病944人次30.64万元，住院1283人次385.86万元，生育门诊28人2.17万元，门诊特药65人次20.19万元；结算2023年度暂留金165.26万元。异地审核方面，审核省内就医地审核35984人次；总费用582.69万元，医保基金总支付505.66万元，包括基本医疗统筹支付225.62万元，公务员医疗补助基金支付0.1万元，其它基金支付5.96万元，医疗救助1.13万元；大病补充医疗保险基金0.27万元，个人现金支付77.02万元，个人账户支付272.58万元；审核跨省就医地审核17672人次，总费用892.07万元，医保基金总支付647.94万元，包括基本医疗统筹基金支付456.37万元，医疗救助27.94万元，补充医疗保险报销支付0.32万元，公务员医疗补助基金支付1.81万元，其它基金支付48元，大病报销基金支付11.89万元，个人现金支付244.14万元，个人账户支付149.60万元；三是加强协议管理，纵深推进医保基金监管。2024年度，我县共签订医保服务协议183家。其中签订定点医疗机构20家，定点零售药店56家、定点村卫生室（所）107家。今年共申报医药机构34家，通过8家，未通过2家，待市级医保部门复审24家。同时，我们将“加强医保基金监管、守护基金安全”作为首要政治任务，依据省、市文件、会议精神，结合工作实际制定2024年协议管理工作计划，通过日常巡查、专项检查、突击检查、暗访抽查等多种形式对全县各定点医药机构医疗服务行为进行全覆盖检查。截止目前，组织集中专项检查6次，对存在问题的医药机构根据服务协议下发协议处理决定书73份。其中约谈7家医院、46家零售药店，对3家定点零售药店作中止医保服务协议处理，追回医保基金46.45万元，违约金3.5万元；接待处理涉及定点零售药店门诊慢特病报销信访3次。按照《关于全面整治冒用死亡人员参保信息骗取医保基金违法违规行为的通知》文件要求，根据人社部门反馈数据排查出死亡人员享受门诊慢特病待遇的违规情形共计49人72人次，涉及金额2.42万元，现已全部追回。三、取得主要社会效益和经济效益。一是积极推进按疾病诊断相关分组DRG支付方式改革。2024年度，我县对标《咸阳市基本医疗保险按疾病诊断相关分组付费经办规程（试行）》有关规定，积极推动按疾病诊断相关分组付费方式改革。二是全力推动统一社会保险费征收模式工作落实落地。自我市推行“统模式”以来，我县充分认识此项工作的重要性、紧迫性、复杂性，成立工作专班，积极与税务部门相互配合、密切协作，已顺利完成“统模式”各项工作任务。参加了省市县组织的“统模式”培训会议，认真学习单位参保、核定、基数申报、退费补缴等业务以及征缴规则，及时准确向参保单位、对象做好政策宣传。三是强化门诊慢特病运行情况调查。按照咸阳市医疗保障经办中心《关于开展全市门诊慢特病运行情况调查工作通知》工作要求，我县及时召开专题会议，研究部署门诊慢特病运行情况调查工作，成立工作专班对我县具有门诊慢特病认定资质的医疗机构门诊慢特病认定工作制度、工作实施方案、认定流程、双审双签制度等方面进行了专项检查。四是着力提升医保经办干部服务能力。今年以来，我们坚持需求导向、实践导向和问题导向，围绕医保政策法规、业务知识、经办流程、服务协议等经办服务具体事项和内容，组织开展“学业务、强素质、提质效”业务大讲堂，重点就DRG结算、医保信息系统实操、医保政策解读等方面开展业务培训。四、存在问题（一）存在问题：一是医保经办队伍需充实。我中心现有办公室、基金财务股、城乡居民医保股、职工医保股、内控（信息）股、协议管理6个股室，仅有正式在编人员16人（含驻政务服务大厅医保窗口4人、驻村工作队1人），严重制约了医保经办服务高质量发展。二是医保干部经办服务水平有待提高。随着国家、省、市各级医疗保障部门对医保政策的更新，医保信息平台建设不断完善，群众对医疗保障待遇享受有了更高要求，但我中心工作人员数量少、业务量大，医保经办干部的政策理解能力、业务经办能力、平台运用能力、问题解决能力差距较大，实际工作中的堵点、难点、盲点问题难以全方位解决，日常理论学习与政策理解难以匹配医疗保障经办工作的高质量发展要求。三是镇村医保经办服务工作作用发挥不明显。随着人民群众对生活质量的不断提升，顶层设计的医保系统不断完善，村卫生室医疗人员对医保方面的政策掌握、医保系统的实操存在较大差距。四是医保基金监管服务能力需提升。目前，医保经办机构与协议医药机构之间主要是通过服务协议来约束医药服务行为，其约束力有限。我县“两定”机构点多面广，医疗行业专业性较强，医保违规行为日益呈现隐蔽性、多样化趋势，给基金监管稽核认定带来了诸多困难，基金监管的难度不断增大。五、下年度工作计划。一是深入推进党建工作引领，促进医保业务知识学习。切实为群众办实事解难题。教育党员干部增强群众观念，关心群众利益，争做示范表率。积极学习医保新调整政策，严把政策，勇于担当，善于作为，全面保障参保群众医保权益。二是强化宣传，稳妥推进医保待遇制度改革。采取灵活多样的方式，就新调整的政策进行全方位广泛宣传，扎实做好异地就医直接结算，稳妥推进门诊慢特病、DRG支付方式改革和职工门诊共济保障机制，落实重特大疾病医疗保险和救助制度，拓宽、规范优化异地就医登记备案渠道及备案流程，优化异地就医备案补办机制，简化办理材料、环节和手续，夯实多层次医疗保障体系。加大对定点医药机构违规案件的曝光力度，加强对欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道的宣传，保障参保对象利益和医保基金安全。三是切实履行协议主体责任。依法依规开展日常核查、智能审核、专项检查，持续推动医保基金结算清单在医保支付方式改革中的应用，强化DRG支付数据管理，明确线上监管方案、线下实地稽核监管流程，持续加大基金监管及依法查处和打击套取、骗取医保基金违法犯罪行为的力度，不断提升协议管理精细化水平，加大对定点医药机构协议履行情况的监管检查力度，保障基金安全高效运行。四是健全内控流程强化风险防控。根据内控管理制度，持续开展定期检查和专项检查相结合的监督机制。针对各股室职责、审批权限、业务流程体系、风险点一览表、业务控制措施等内容，建立风险评估和监测机制，对经办业务进行定期评估和监测，及时发现和纠正存在的问题和风险隐患。对于发现的问题及时采取有效措施进行整改和防范，确保医保经办业务的安全有效运行。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |