铜川市耀州区医疗保障经办中心
发布时间：
2025-02-21 11:07
| 单位名称 | 铜川市耀州区医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行国家、省、市、区关于医疗保障的各项法规、政策；负责全区城镇职工基本医疗保险、生育保险的参续保核定及待遇落实工作；负责全区城乡居民基本医疗保险的参续保核定及待遇落实工作；负责全区医疗救助审核及待遇支付工作；负责全区离休人员医疗费用的落实工作；负责全区副处级以上领导干部医疗补助落实工作；负责全区医药服务协议单位服务协议的签订、落实等相关工作；受理参保单位、职工及城乡居民个人业务咨询工作。 | |
| 住所 | 铜川市耀州区锦阳新城大数据产业园西副楼 | |
| 法定代表人 | 赵琳萍 | |
| 开办资金 | 13.1万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 铜川市耀州区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 44.94万元 | 36.1万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 12 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年以来，在区委、区政府的坚强领导下，在区医保部门的大力支持指导下，耀州区医保经办中心始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实关于医疗保障的重要论述和指示批示精神，切实贯彻落实区委、区政府的总体要求和区医保局的工作部署，围绕“减轻群众就医购药负担、切实推进民生福祉”的目标，以提升服务为主线，聚焦“高效办成一件事”的任务举措，推进医疗保障事业高质量发展。现将工作情况总结如下：一、具体工作（一）优化服务环境，推动经办服务成效提升。一是参保扩面跑出“加速度”，深入开展“五进”活动，广泛宣传动员，常态化宣传医保待遇保障政策，不断激发群众参保热情，参保意识得到提升，2024年度全区城乡居民参保167854人，参保率从2023年的95%提高到97%以上，基本实现了应保尽保的目标；扩展职工医保参保覆盖面，用好“走千家访万户”助医帮困经验做法，深入参保企业开展政策宣传，为企业排忧解难，解决实际问题5件，2024年度城镇职工参保达到17373人，参保扩面见到实效。二是经办服务扩展“新空间”，进一步优化服务设施，扩展便民“阵地圈”，形成了纵横贯通的“15分钟医保公共服务圈”，以镇级医保服务站“八有”、村级医保服务室“六有”标准，打造基层经办服务“2.0”版本，推动医保服务标准化建设，全区11个镇办、129个村社区医疗保障服务站（室）设置医保经办机构，落实专（兼）职工作人员160名，下放18个经办业务事项，省医保信息平台实现了医保网络纵向延伸至140个社区、村镇，横向覆盖249家定点医药机构，组织镇村经办人员服务能力培训2场次。三是为民办事营造“新环境”，医保经办“高效办成一件事”落地见效，全区65家零售药店设置免费血压测量便民服务点，暖心便民惠民举措持续升温，简化医保经办办事流程，六项高频事项实现“一件事一次办”，设立便民医保窗口“党员先锋岗”，设置综合柜员岗，全面落实首问责任制、一次性告知制、限时办结制、好差评等服务机制，医保电子凭证全面推广，经办事项“网上办”“掌上办”率大幅提升，不断扩大区内跨区域通办“朋友圈”，79家定点医药机构开通异地联网结算，做到“让数据多跑路，群众少跑腿”。（二）落实待遇政策，稳步提升政策保障水平。一是异地就医便民惠民，持续扩大医院门诊费用异地就医直接结算范围，开通20家定点医疗机构异地联网门诊、住院直接结算服务，开通异地联网定点零售药店59家，占定点零售药店的90%，进一步方便群众异地看病购药，不断满足参保人员异地就医门诊、住院直接结算需求。2024年全区跨市异地就诊47910人次，其中异地直接结算46135人次、手工结算1775人次，统筹基金支付6671万元；跨省异地备案13人次。二是深化医保支付方式改革，区内6家DRG付费方式全面实施，常态化开展《铜川市县级及以下公立医疗机构医疗服务项目价格（2021版）》《陕西省医疗服务项目价格（2021版）》价格执行监督检查，发挥药品目录、价格改革的激励作用，做好医保编码动态维护，实现医保信息“一码通”，为经办服务、基金监管、支付方式改革提供基础保障。实行职工门诊统筹共济保障，医保个人账户实现家庭共济，有效提高医保基金使用效率。三是有效巩固乡村振兴成果，2024年脱贫人口、监测人口参保率100%，落实特困、低保、孤儿等特殊人群参保资助216.39万元。脱贫人口住院5989人次，总费用4327万元、政策范围内费用3996万元、基本医保报销2303万元、大病保险报销134万元、医疗救助404万元，占政策范围内费用71%；监测人口住院360人次，总费用295万元、政策范围内费用267万元、基本医保报销163万元、大病保险报销22万元、医疗救助45万元，占政策范围内费用86%，累计推送民政、乡村振兴监测数据826条，落实重大疾病医后医疗救助303人次67万元。（三）筑牢监管防线，织密基金监管安全网。2024年始终高效运行“行政监管+稽核检查”一体两翼监管机制，定期会商研判、形成合力。建立数据共享和信息通报机制，开展自查自纠、联合检查、联合执法、联合惩戒工作，积极构建协同监管“新格局”，全年行政处理定点医药机构6家，行政罚款0.79万元，日常协议稽核实现定点医药机构全覆盖，协议处理定点医药机构69家，追回违规医保基金12.9782万元，协议处罚23.7569万元；利用大数据智能监管模式大数据分析，扣减违规费用2.6355万元；全区打击欺诈骗保“百日行动”成效显著，实现辖区内二级及以下定点医药机构“地毯式”全覆盖专项检查，处理定点医药机构11家，其中主动解除医保协议1家，共追回违规医保基金12.31万元，行政罚款13.46万元。二、取得的经济和社会效益全区共有33.75万人次享受了城乡居民基本医疗保险，医保基金支出2.46亿元，其中住院基本医疗保险支出1.75亿元、大病保险支出1314万元、医疗救助918万元；门诊慢特病基本医疗保险支出4594万元、大病支出180万元、医疗救助89万元。全区共有26.94万人次享受了职工基本医疗保险，医保基金支出7088万元，具体来看职工基险支出4646万元、大额医疗支出292万元、职工个人账户支出2150万元。其中住院基本医疗保险支出3543万元、大额医疗支出218万元、个账支出189万元；门诊统筹及门诊慢性病基本医疗保险支出1204万元、大额医疗支出37万元、个账支出1897万元；全面贯彻党的二十届三中全会精神，推进职工医保缴费年限制度改革事项落地见效，全区397家参保单位、12130名职工参保负担极大减轻，进一步优化营商环境；定期开展集中案例培训、以工代培等，提升了基金监管专职的能力和水平，全市面向社会公开选聘34名医疗保障基金社会监督员，参与监督监管工作，发挥镇村医保经办站（室）一线吹哨效应，基层医保安全情报员、群众诉求联络员作用发挥明显，进一步织密基金监管网，合力守护群众的“看病钱”。加强医保基金监测运行分析，严格执行月结审核、基金收支汇总统计，提高数据精准度，实现资金拨付提速增效。三、存在问题1.经办服务水平有待进一步提高。虽然目前中心不断简化办事流程，尽心服务群众，但在经办过程中，由于业务种类较多，涉及人群较广，加上部分业务本身具有复杂性，造成“一窗式办理”难以实现，无法给群众带来足够的满足感、获得感。2.对业务知识缺乏钻研的态度。在遇到新政策时，“等靠、要”思想依然存在，过于依赖市中心的指导而忽略了自身业务钻研。四、整改措施1.加大对定点医药服务机构的监管力度。首先要把好审批关。确保加入定点服务的医药机构都具有相应的资质与水准，各项规定严格按协议执行，对照条款严格落实。重点要把好监控关，必须不断加强医疗服务行为的规范化管理，加强稽核检查，防止乱收费、虚假医疗费等违规行为的发生。2.继续提高窗口服务能力。为进一步全面提高医保经办能力，为参保群众提供更好的服务，2025年，中心将不断探索便民措施、不断完善服务设施、简化办事流程，以确保参保群众“最多跑一次”。3.继续加强业务学习。要不断督促加强业务学习，利用每周例会时间组织各科室开展业务学习，确保中心每个人都是业务能手，在学习中不断提升经办水平。五、2025年工作计划（一）落实全民参保计划，夯实参保动员主体责任，巩固提升困难群众参保缴费分类资助政策和标准，确保城乡居民基本医保参保率持续稳定在95%以上，脱贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参保率达到100%以上；持续做好职工基本医保扩面增员，力争职工医保参保率不断提升，加强惠民政策的宣传和政策引导，强化医保政策培训解读，提升医保政策的知晓率。（二）巩固医保脱贫成果。精准执行巩固期医保政策，全面落实资助参保对象大病保险起付线降低50%，支付比例提高5%、取消年度支付限额政策和门诊、住院费用纳入医疗救助；充分发挥三重保障梯次减负功能，脱贫人口和监测对象政策范围内住院费用报销比例达到70%以上；扎实做好防止因病返贫致贫监测预警和帮扶工作，强化部门政策协同，按月向民政、乡村振兴部门推送监测数据信息，防止出现规模性因病返贫致贫现象。（三）推进医保支付方式改革。全面落实医保支付改革三年行动计划，配合医疗机构开展科室个性化、有针对性的DRG付费改革培训，推进中医优势病种按疗效价值付费，康复、精神、护理等长期住院按病种或床日付费，促进定点医药机构内部管理机制转变，配合巩固推进集采药品“三进”活动，让群众真切感受医保支付方式改革带来的实惠。（四）保持基金监管高压态势。发挥好区政府基金监管联席会议作用，主动加强与联席会议成员单位和纪委监委等部门沟通协调，强化行刑衔接、行纪衔接，共同发力维护基金安全；扎实开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，强化警示震慑，运用好自查自纠、日常协议稽核、双随机检查、数据筛查、智能审核等方式，做好定点医药机构日常协议检查全覆盖，畅通举报渠道，加大典型案例曝光力度。（五）持续提升医保经办服务能力。深化医保经办政务服务评价体系建设，在全省医保经办优质示范窗口基础上，努力争创“全国医保经办优质服务示范窗口”国字号品牌；巩固镇村医保经办服务体系建设成果，持续加强基层医保经办服务机构的指导、培训、考核的力度，提升经办业务水平，力争年底前打造镇级标准化示范服务站2个，村级医保经办室4个，全面抓好十六项医保服务便民措施落实落地，不断增强群众的幸福感、获得感、安全感。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |