宝鸡市凤翔区医疗保障基金监测中心
发布时间：
2025-02-20 08:34
| 单位名称 | 宝鸡市凤翔区医疗保障基金监测中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 承担大病医疗保障法规政策和药品、医保耗材方面的调研、价格监测和分析评价、大病药品、医保耗材信息发布；配合市大病医疗保障咨询专家委员会对大病医疗保障政策落实、运行等情况进行决策和政策研讨；政策宣传和信息化建设；大病医疗保障协议医疗机构的业务指导； | |
| 住所 | 宝鸡市凤翔区市民中心二楼 | |
| 法定代表人 | 王海林 | |
| 开办资金 | 109.28万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宝鸡市凤翔区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 10.09万元 | 11.97万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 22 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，在区医疗保障局的坚强领导下，深入学习贯彻党的二十大、二十届二中、三中全会精神，持续巩固拓展主题教育成果和深化“三个年”活动，扎实开展党纪学习教育，全面贯彻落实省市区各级关于医疗保障基金监测工作的决策部署，紧紧围绕“一个目标”(提高基金使用效率、确保基金安全运行)，抓住“两条主线”(医疗保障基金使用监测预警、医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接)，聚焦“三项工程”(抓实理论学习、锤炼党性修养，增强业务本领、建设过硬队伍，完善规章制度、提升工作效能)，实现“四大提升”(政治素养、干事激情、服务质量、对外形象)总体工作任务，在全体干部职工的共同努力和不懈奋斗下，圆满完成了全年各项工作目标任务。一、按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况(一)聚集居民医保筹资工作，持续稳固群众参保率1.高度重视,积极部署。2024年全区城乡居民基本医疗保险征缴工作启动以来，中心高度重视，及时召开专题会议研究部署所包抓城关镇、南指挥、范寨镇三个镇居民医保费征缴工作，落实单位包抓领导和工作人员，夯实工作责任。2.积极协调,稳步推进。积极主动与镇上主要领导、分管领导进行对接，共同研究部署和安排征缴工作，及时召开全镇居民医保费征缴和政策培训会议。同时，利用下发公告、宣传彩页、义诊集中宣传等方式广泛宣传缴费政策，提高广大群众对缴费政策的知晓率。(二)聚焦医保基金安全运行，持续推动医保基金监测提质增效为进一步规范医疗保障基金安全运行秩序，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域欺诈骗保违法违规行为。中心以强化干部职工业务培训，夯实医保基金监测法治建设为基础。引导和鼓励干部职工创新性开展工作，逐步建立和完善的医保基金使用事前提醒、事中跟踪、事后检查“全链条”监测体系，全力守好人民群众“救命钱”为目标。不断提升医保基金使用效率，切实降低参保群众医疗费用负担，持续增强老百姓对医疗保障工作的获得感、幸福感和满意度。1.利用医保监管系统，充分发挥智能监控运行。严格落实《宝鸡市凤翔区医疗保障基金智能监控违规问题处理办法(试行)》工作要求，结合智能监控运行实际，采取“线上”数据监测为主，“线下”数据核查印证为辅的模式，每月对智能监控发现疑似违规问题，及时反馈两定医药机构，通过初审、申诉、复审、反馈、处理、复议等程序，对核查确认违规问题进行上报和转交。同时，对重点问题向两定医药机构下发负面清单，提醒医疗机构加强内部控制，提高自我管理意识，不断规范医保基金使用行为。2.集中开展专项整治，规范村卫生室服务行为。从今年4月起，中心组织人员对全区所有医保定点村卫生室全面开展医保政策、基卫HIS与医保结算系统培训，通过现场实操指导、达标验收等方式，进一步提升了村医规范使用医保基金的行为，并取得了良好的成效。下半年，为巩固定点村卫生室专项整治成果，通过“四不两直”的方式对个别村卫生室进行了“回头看”，发现较专项整治前有了大的变化，相对比较规范，但仍有个别卫生室还存在一些问题，通过约谈、违规处罚等措施，村卫生室政策意识和规范运行意识明显增强。(三)聚集医疗服务药品价格监测，切实维护医保制度改革成果。1.常态化开展医疗服务项目监测工作。按照区医保局《关于开展医疗服务项目价格监测的通知》工作要求，每月定期在对我区区医院等三家二级医疗机构开展医疗服务项目价格执行情况进行监测，通过监测定点医院严格按照医疗服务项目调价政策执行，价格标准保持稳定。2.持续化开展常用药品价格监测工作。为进一步做好全区医保定点医药机构的药品价格管理，完善药品价格市场机制，发挥价格监测信息服务市场、服务群众的作用，引导各定点医药机构合理制定药品价格，保障参保群众对药品价格的知情权、监督权、选择权。从5月份开始，定期对全区两定医药机构药品价格执行情况进行随机抽查监测，通过监测医药机构超额加价得到有效遏制，医药机构的药品销售和管理意识得到明显增强，稳定药品价格初见成效。全年共计开展常用药品价格监测8次，涵盖了定点医院、民营医院、村卫生室和定点零售药店等医药机构，监测常用药品品规30种，监测医药机构75家。(四)聚焦医保脱贫攻坚，有效助力乡村振兴战略1.聚力攻坚，确保特殊人群应保尽保“不落一人”。坚决贯彻落实“两不愁三保障”重要指示精神，把建档立卡脱贫人口、监测人口、特困人口、孤儿(实事无人扶养儿童)、城乡低保、城乡低保边缘家庭等特殊人群应保尽保作为底线任务。年初提早谋划、精心安排、稳步推进，确保了全区特殊人群全部参加基本医疗保险，医疗有保障，圆满完成了100%参保工作目标任务。二、取得的主要社会、经济效益1.重点开展督帮行动，提升定点医院自律意识。按照《区医疗保障局关于开展医疗保障基金监管检查督帮工作的通知》精神、从9月起利用一个多月的时间，对全区19所卫生院和7所民营医院逐个进行了医保基金督帮检查，通过检查发现存在10大类，107条问题，并及时进行了问题反馈，要求限期整改。截止目前，各镇卫生院和民营医院问题整改已全部到位，通过整改进一步压实各定点医疗机构合理、规范使用医保基金的主体责任。2.积极开展“百日行动”，有效打击欺诈骗保行为。按照《区医疗保障局开展打击欺诈骗保“百日行动”工作方案》，在前期开展村卫生室专项整治及回头看、镇卫生院和民营医院监管检查督帮行动的基础上，重点围绕各类线索高度集中的二级及以下定点医疗机构的违规违法使用医保基金问题开展集中整治。通过自查自纠、问题处理和整改等措施，极大的增加了两定医药机构内部管理意识。3.严格标准，规范建立特殊人群参保和医保待遇享受台账。一是在城乡居民医保征缴工作的基础上，采取提前安排、精心部署、会议提醒、督促指导等有力措施，对全区特殊人群在外参保视同缴费佐证资料进行收集、整理和统一装订，规范建立了区、镇、村三级特殊人群参保台账。同时，每月对新增特殊人群建立区镇两级动态变动参保台账，台账建立工作规范健全，得到省市检查组的一致好评;二是高标准建立特殊人群医保待遇享受台账，按照工作要求，为区、镇卫生院和村卫生室统一制作标准档案盒和台账建立标准规范，定期对镇卫生院管理人员进行培训和督导检查，确保台账建立规范、完整和统一。三是常态化做好全区299人异地搬迁后续帮扶台账，全年共计筛查出享受医保待遇43人，报销金额33万元。三、存在的问题及改进措施（一）存在问题1、监测队伍医保政策掌握不全面、现场检查能力不足、行政执法程序不熟练等短板。2、定点村卫生室医保政策不熟悉、药品入库维护不到位、贯标串码、药品价格虚高等突出问题。（二）改进措施1、以国家和省飞行检查查出违规典型案例和市级日常检查发现问题为业务培训为重点，定期组织单位职工扎实开展“医保基金监测知识大讲堂”活动，对医保基金监管法律法规体系等进行全面系统培训授课，并进行现场讨论互通交流答疑解惑，全年授课8次，有效提升医保基金监测人员业务能力和水平，为高效开展监测工作打下坚实的基础。2、区医疗保障局主动谋划，积极安排部署，研究出台了《医保定点村卫生室专项整治工作方案》。四、2025年工作计划2025年，区医保基金监测中心将在区医保局的坚强领导下，认真贯彻落实中央、省、市、区各级关于医疗保障基金监管工作的决策部署，全面加强党对医疗保障基金监测工作的领导，坚持牢牢把握医疗保障基金监测高质量发展的主题，大力推进监测体系和监测能力现代化，进一步完善制度、强化监管、优化服务、夯实基础，推进医保基金监测事业高质量发展。(一)凝聚合力，持续巩固居民医保参保率。医保费征缴是医保工作中重中之重，头等大事。因此，在2025年城乡居民医保费征缴过程中，将集中力量对包抓镇采取有效措施加大政策宣传力度、统筹协调谋划、高效精准指导等方式，不断提升居民医保参保率，努力做到人人有医保，户户享平安。(二)精准发力，有效提升医保基金监测能力。医保基金安全是保证医疗保障制度健康平稳运行基础。因此，我们作为医保基金的“监管者”和“守护人”更应该扛起医保初心和使命，充分利用医保智能监控、日常检查、随机抽查、专项整治等方式不断加大对基金使用监测力度，通过政策培训、检查指导、警示会议、违规处理等手段逐步规范两定医药机构使用医保基金的行为，引导两定医药机构加强医保基金使用内部管理和医护人员自律意识，有效提高基金使用效率，切切实实降低参保群众医疗费用负担，提升参保群众对医保工作的安全感、幸福感和满意度。(三)统筹协调，常态化做好医疗服务项目和药品价格监测。医疗服务项目价格和药品价格监测是医疗保障部门制度改革的重要举措，是参保群众享受医保制度改革红利的具体体现。为此，我们将常态化做好监测工作，通过数据监测使两定医药机构严格执行医疗服务项目收费标准和合理药品加价销售，持续观测医疗服务项目和药品医保报销结算行为，让医保制度改革措施得到落实，落地见效。(四)巩固成果，有效助力巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略。全面做好特殊人群100%参保，规范建立特殊人群三级参保和医保待遇享受台账，严格执行区防范化解返贫致贫监测预警机制，及时完成特殊人群、一般人群、异地搬迁后续预警筛查等工作。同时，定期到帮扶村入户开展联系人帮扶工作，切实巩固脱贫攻坚成果，提升工作水平，为全区乡村振兴战备贡献医保力量。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |