咸阳市医疗保障经办中心
发布时间：
2025-02-17 15:57
| 单位名称 | 咸阳市医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 提供医疗保障经办服务。负责医保基金支付、核算和经办，市本级城镇职工参保业务、待遇审核结算和门诊特殊病鉴定管理，市本级离休人员待遇审核结算，市本级定点医药机构协议管理和医疗费用审核结算，异地就医结算，协议维护，内部控制，经办业务培训等工作。 | |
| 住所 | 咸阳市渭阳西路6号新运佳苑二楼 | |
| 法定代表人 | 谭建岐 | |
| 开办资金 | 568万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 咸阳市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 517万元 | 193万元 | |
| 网上名称 | 咸阳市医疗保障经办中心.公益 | 从业人数 56 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，全面落实省市医疗保障有关会议和全市医疗保障工作会议部署，践行以人民为中心的发展思想，坚持稳中求进工作总基调，牢固树立政策经办“一盘棋”、管理服务“双提升”、业务系统“一起建”工作理念，按照“强监督、优服务、提质效”的工作思路，扎实推进我市医疗保障经办管理服务各项工作。一、2024年工作完成情况一是持续加强基金管理。编制2024年医保基金收支预算，分类制定定点医疗机构住院统筹费用总额控制预算方案，并加强基金预算执行全过程管理，配合完成财政转移支付和医保基金绩效评价工作。制定咸阳市开展全面清理2023年以前应付未付医保基金工作实施方案并完成清理统计、核对、盖章确认和上报工作。二是持续做好参保管理。各级经办机构依法依规经办参保管理，严谨细致做好参保登记、信息变更及特殊群体参保身份标识，即时提供信息查询服务，并精准推进参保扩面，认真做好新生儿、大学生及2024年度补缴期参保工作。三是持续加强协议管理。严格定点机构准入，及时组织签订2024年医保服务协议并开展协议宣传培训。四是强化审核结算和待遇支付。加大DRG病例审核力度、落实协议管理，规范了DRG结算病历审核工作，全方位开展DRG理论和技能培训，开展DRG经办工作标准化及规范化督导检查，加强医疗服务行为监管。五是规范开展异地就医备案和直接结算工作。规范开展异地就医备案，加强了异地就医政策宣传，基本医疗保险参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、陕西医保服务平台APP等多种官方渠道线上办理，实行个人承诺制，即时办理、即时生效。及时协同处理异地就医结算问题，及时开展报错问题“即知即改”的常态化治理，协调处理我市参保人在省内异地特药定点医院备案、结算、药店结算出现的问题；将异地就医医疗费用“应结尽结”要求纳入协议管理，协助市本级医药机构解决异地就医直接结算问题，提高异地就医直接结算成功率。规范异地就医特殊药品经办流程，跟进完成省内异地特药门诊直接结算、市内特药定点医院特药门诊规则、特药定点药店特药购药规则测试，并及时举办省内异地直接结算特药培训、异地就医智能审核培训。规范开展异地就医零星报销，规范执行陕西省医疗保障政务服务事项清单，基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销事项办理材料、办理环节及设定依据等规范统一，进一步方便了服务对象业务办理。稳妥扩围门诊慢特病跨省直接结算病种范围，继在全面实现住院、普通门诊费用和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的基础上，上线慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等５种门诊慢特病异地直接结算。六是持续推进数字赋能医保经办。做好协议维护，以及定点医药机构无效协议处理，维护市本级两定机构179家，维护率100%。开展了跨省联网定点医疗机构上传基础信息治理工作。督促市本级34家定点医疗机构和145家定点零售药店完成医保药品耗材追溯信息采集工作。七是从严加强内控管理。推进2024年度全市医保经办机构内部控制交叉检查，分批组织季度交叉检查，并跟进做好问题反馈及整改。同时，认真开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治、医保领域腐败和作风问题专项整治、医保经办系统作风建设专项行动、医保经办领域规范治理，助推了医疗保障经办服务工作规范，加强了医保基金运行风险防范和化解。全面推行医疗保障经办政务服务“好差评”,接受社会监督，市中心总办件数31999件，总评价数31801件，好评满意度99.89%。八是强化医保政策宣传。常态推动“四下基层”活动，结合主题党日活动开展政策宣传，积极发挥两定机构医保政策宣传作用，及时听取窗口办事群众意见建议，认真做好了来电来访等工作，多措并举广泛深入宣传医保基金监管法律法规、医保政策和经办规程。九是强化经办体系建设。围绕健全经办管理服务体系，完善经办管理制度，延伸经办服务网络，打造优质服务窗口，不断强化经办管理服务支撑。推进经办服务标准化规范化，贯彻《社会保险经办条例》，统一规范落实全省医疗保障经办政务服务事项清单，线上线下多渠道公示事项清单及办事指南；大力推行经办事项“跨省通办”，82%的清单事项实现“零跑腿”，30余项医保政务服务事项实现“网上办”“掌上办”，进一步提升医保经办事项网办服务水平；参保人员个人账户一次性支取、门诊费用手工报销、住院费用手工报销等事项按时办结。提档升级四级经办管理服务，制定《咸阳市医保经办机构窗口服务通用规范（试行）》，印发《关于争创咸阳市医疗保障基层服务示范点活动的实施方案》，常态开展医保服务窗口、基层服务点示范创建活动；规范下沉至乡镇（街道）和村（社区）办理医保经办政务服务事项，医保服务“最后一公里”由“打通”进入“建好”新阶段。深入推进“高效办成一件事”，安排部署“高效办成一件事”相关工作。推行“一个窗口”两地群众受益，推出职工医疗保险转移申请、电子凭证激活等线上线下帮办事项14项，累计惠及群众40余人。二、存在的问题及不足医疗保障信息平台业务需求处理较慢，一定程度上影响了少数群众医保报销体验感。“高效办成一件事”受信息化建设等外部因素制约，新生儿“出生一件事”等还未落地见效。待遇审核信息化建设滞后，报表填报、测算分析等工作所需数据在系统中无法直接查询；智审规则缺乏刚性违规规则，一定程度影响了待遇审核工作效率提升；系统不支持在院患者按科室、按疾病诊断区分查询，现场检查盲目、缺乏针对性，更无法针对某个诊疗项目开展数据核查。基金监管专业人员缺乏，两定机构违规使用医保基金情况较为隐蔽，监管力量与定点医药机构发生的医保业务量差距过大，极不适应目前监管工作需求，监管难度大。三、2025年工作要点2025年，持续按照“强监督、优服务、提质效”的工作思路，坚持目标导向、问题导向、结果导向，聚焦抓好呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，增强系统集成、协同配合，持续提质增效医疗保障经办管理服务，不断提升人民群众医保获得感。一是持续完善医保经办管理服务体系。持续完善经办管理和公共服务体系，提升市级经办机构标准化、精细化管理水平，规范统一全市经办管理服务标准。二是切实加强医保基金结算管理。科学合理编制医保基金收支预算，明确反对编制赤字预算。落实全面实施预算绩效管理要求，做好财政转移支付和医保基金绩效评价工作。三是持续加强参保管理工作。做好职工参保登记、人员暂停、在职转退休等异动、转移接续、职工转居民及死亡个人帐户清退等日常工作。加强与税务部门协调沟通，促进税务申报系统更加完善，实现申报效验规则本地化，全面落实我市缴费政策，约束参保单位足额缴纳，确保我市医疗保障制度健康稳定可持续运行。四是加强两定机构精细化管理水平。严格定点机构准入，规范开展定点申请、专业评估、协商谈判等操作流程。用好协议范本，严格执行协议管理“一规程两范本”，及时签署2025年度“两定”协议。五是加强待遇经办审核。压实费用审核责任，加强费用监控和审核检查，特别是加强手工零星报销费用、单笔大额医疗费用和DRG结算病历等审核，推动费用审核工作规范化、科学化、精细化。加强异地就医智能审核应用，做好异地就医大费用协查，严控异地就医费用不合理增长。六是加强经办核查和协议处理。持续开展全覆盖日常检查，确保不漏一家，确保每月“四必查”，即结算量前10名或异常增加定点医药机构、智审通过率高的定点医疗机构、新增定点医药机构协议执行、门诊慢特病鉴定情况。。七是持续强化经办数智赋能。加强医保经办数据治理，严格落实各项数据标准规范，深化医保信息平台应用，加强与省级医保部门协调，丰富拓展经办应用场景，跟进做好高频事项网办率提升工作。八是加强内控管理。持续加强经办机构规范治理，紧盯定点准入、基金预算分配、费用审核核查、作风建设、内控制度等重点领域、关键环节，定期自查自纠、堵塞漏洞，打造“经办规范、基金安全”医保生态。九是持续推进医保经办服务提质增效。持续推进医保领域“高效办成一件事”落地见效，配合落地新生儿“出生一件事”，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”。十是加强经办队伍能力建设。坚持干部上讲台、科长讲政策，加强政治理论和业务知识学习，开展“民情直通车”活动，动员经办系统干部职工走流程、找差距、想办法，不断提高工作能力和专业化水平。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |