宝鸡市凤翔区医疗保障经办中心
发布时间：
2025-02-14 16:29
| 单位名称 | 宝鸡市凤翔区医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 提供城镇职工及城乡居民医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险等服务，承担参保扩面、基金给付；参保资格、交费审核；定点医疗机构和定点药店监督指导；医保、生育保险业务查询等。 | |
| 住所 | 宝鸡市凤翔区市民中心 | |
| 法定代表人 | 张建华 | |
| 开办资金 | 19.17万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宝鸡市凤翔区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 15.73万元 | 21.4万元 | |
| 网上名称 | 宝鸡市凤翔区医疗保障经办中心.公益 | 从业人数 9 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，我们能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围职责开展相关活动，年内没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，我单位在区医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《实施细则》及有关法律、法规、政策，严格按照单位章程开展工作，紧紧围绕年度工作目标任务，圆满完成了各项业务工作任务。现将开展业务活动情况报告如下：一、按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况（一）参保扩面精准化筛查催缴由领导带队放弃双休日分片帮督镇村，了解解决参保扩面工作开展中遇到的困难问题，对全区缴费滞后的村“解剖麻雀”，查找催缴不力原因，协助镇村突破催缴瓶颈，提升参保进度。在缴费基数大、参保进度慢的镇村(社区)组织集中缴费，采用农商银行E终端和工作人员手机助缴等方式面对面现场助缴。以“高效办成一件事”为抓手，优化医保参保业务线上办理流程，实现参保业务“一网通办”。为切实提升参保基础数据质量，会同税务部门，对上级共4次反馈的35939条数据开展参保基础信息治理工作，剔除跨制度重复参保、人员退费等无效数据。2024年度，凤翔区基本医疗保险参保401750人（其中职工医保参保26420人，城乡居民参保375330人）。（二）有序落实各项医疗保障待遇政策协议管理30家医疗机构，17家诊所，236家村卫生室。截止目前，定点医疗机构职工住院报销（含生育）5223人次，总费用2079.29万元，基金支付1523.21万元（其中基本医疗保险基金支出1520.18万元，大病医疗保险基金支出1.62万元，医疗救助基金支出1.41万元）；定点医疗机构居民住院报销（含生育）48989人次，总费用18143.84万元，基金支付12262.01万元（其中基本医疗保险基金支出11907.75万元，大病医疗保险基金支出26.02万元，医疗救助基金支出328.24万元）。定点医疗机构（含诊所）受理职工门诊刷卡62863人次，个人账户支出456.40万元；协议管理135家零售药店。截止目前，定点零售药店受理门诊刷卡业务407644人次，审核总费用3018.32万元，个人账户支出1888.39万元。截止目前，受理职工零星结算（含生育）26人次，结算金额14.33万元；受理居民零星结算（含生育）350人次，结算金额138.72万元；职工生育津贴发放69人次，发放金额146.07万元；公务员单次医疗补助64人次，补助金额103.06万元；公务员年度累计医疗补助115人次，补助金额114.04万元；离休干部医疗费用结算31人次，结算金额7.82万元；线下处理医疗救助补报121人次，救助金额15.23万元；依申请救助3人次，救助金额3.71万元。（三）加强管理医保基金稳健运行。1、加强医保基金收支管理，做好基金支出核算工作。做到医保基金收入及时足额上解至市经办中心指定基金专户，支出费用按月向市中心申请下拨资金，坚决落实医保基金收支两条线原则，杜绝坐支、挪用基金现象发生，充分发挥医保基金保民生、保稳定的作用。2024年，医保零星收入56.74万元（主要为职工转移收入47.96万元及利息收入8.78万元，集中缴费主要由税务征收市中心核算，县区不进行收入核算），医保基金支出7842笔16469.31万元。2、加强定点医疗机构的管理，做好基本医疗保险基金住院总额预算管理工作。2024年我中心根据宝鸡市医疗保障经办中心《关于印发〈宝鸡市2024年基本医疗保险基金住院总额预算控制方案〉的通知》精神，下达了全区定点医疗机构住院总额预算控制指标，在总额预算执行过程中，加大监督检查力度，有效控制了不合理费用增长的态势，确保了全区住院医保基金的平稳运行，全年总额预算执行情况良好。（四）强化责任担当，打击欺诈骗保1、按照区医保局制定的《2024年度医保基金监督管理实施方案》和2024年稽核计划，全面安排部署年度医保基金监管工作，进一步明确违法违规行为处理办法，对定点医疗机构和零售药店重大违规问题，追缴违规费用，暂停服务协议，直到取消定点资格，坚决维护医保基金安全。2、以基金监管集中宣传月活动为契机，广泛开展打击欺诈骗保政策宣传。通过举办政策培训、街头广场集中宣传、线上新媒体宣传等多种途径，广泛宣传基金监管法律法规和医保政策，增强定点医药机构行业自律意识和参保人员自觉遵规守法意识，营造出基金监管同参与、守好群众“救命钱”的良好氛围。3、行靶向监管，增强警示震慑。严格落实“合理检查、合理用药、合理收费、合理治疗、合理收住”的五合理制度，针对个别医疗机构降低入院标准、化验检查指征不明确、死亡后报销等突出问题，加大处罚通报力度，全额追缴违规资金，从严从重处罚。2024年，通过各级各类检查、自查自纠，共计追回医保基金292.33万元，其中追回本金263.92万元，罚款28.23万元。暂停30家村卫生室医保服务协议3个月，约谈整改口腔诊所6家，对结算基金排名前20的零售药店进行提醒约谈。（五）深化改革创新，保障效能跃升1、紧密协作，合力推进“统模式”改革。为了进一步改善用人单位和个人办理社会保险费申报缴纳业务的服务体验，降低办事成本，保障用人单位和个人合法权益，自2024年4月1日起，由原来医保部门核定，税务部门收费，改为税务自主征收（“统模式”），职责重新进行了划分。在“统模式”上线的过渡过程中，医保与税务传输信息存在部分数据有误，单位无法自主申报，我中心多次与税务部门、市上工程师沟通，共提交数据修改单50余次，共处理了60多家参保单位错误信息，缴费改革顺畅运行。2、深入推进医保支付方式改革。一是搭建机构，提出工作方案。区委、区政府高度重视医保支付方式改革工作，成立DIP支付方式改革领导小组。全区各级医保部门、医疗机构成立DIP工作领导小组，通过制定工作方案，建立工作台账，健全完善“周例会、月总结、季度特病单议”工作机制，为DIP工作做实营造了氛围、奠定了基础。按照市上推行DIP支付方式改革工作要求，及时组织工作人员积极参与上级政策培训，并通过网络视频等形式进行深入学习，掌握相关知识，并不定期邀请专家讲解，以先进带后进、以会带训，用多种形式组织20余场培训。通过学习与交流，打造了专家队伍、骨干队伍、基础队伍、集体决策队伍“四支队伍”，为扎实推进改革注入了力量。二、取得的主要社会、经济效益经过中心人员一年来共同努力，各项医保业务工作有序开展，持续提升了全区医保经办水平，采取“不见面”、“网上办”、“掌上办”、“电话办”、“邮寄办”工作措施，打通医保服务“最后一公里”，兑现“最多跑一次”服务承诺。通过预约、排队，“好差评”一体化服务，优化完善政务服务事项24条，经办工作质量和工作效率大幅提高，得到省、市、区委领导的充分肯定，取得了解决群众在就医报销中的痛点、难点、堵点问题,受到广大群众一致好评,不断提升群众获得感、幸福感。近年来荣获省市各级殊荣15项，连续四年荣获全市医疗保障经办综合工作先进集体。存在的问题及改进措施（一）存在问题1、扩面征缴任务重、难度大。大部分群众反映缴费金额每年在涨，增长速度过快，群众参保积极性降低，令征缴工作难度增加。尽管我区持续强化医保政策宣传，力度不断加大，但参保群众数量大，部分群众对医保政策理解不足，点对面的宣传存在一定盲区；2、医保基金监管的形势依然严峻。实行按病种分值付费（DIP）支付方式以来，各定点医疗机构尚未完全适应支付方式改革，医保基金监管工作难度加大。（二）改进措施1、继续加强与人社、税务、财政、卫健等部门的密切协作，通过强化医保政策宣传，优化参保缴费服务，充分调动群众参保缴费积极性，达到基本医保“应保尽保”，待遇“应享尽享”，圆满完成2025年度城乡居民参保筹资工作。2、加强对定点医疗机构培训学习，及时组织工作人员参与上级政策培训，并通过网络视频等形式进行深入学习，掌握相关知识，并不定期邀请专家讲解，以先进带后进、以会带训加强医疗机构业务培训指导。四、2025年工作计划（一）围绕群众所盼，坚持规范管理。持续推进“放管服”改革，抓长抓实行风作风建设、严格内部管理，推行“综合柜员制”，落实首问负责制、限时办结制、一次性告知制，深化“互联网+医保”，采取“随机式”抽查、“切脉式”检查、“点穴式”暗访、“问诊式”考核等手段，加强协议管理和基金监管，法治规范管好群众“救命钱”，及时回应群众所盼。（二）持续深化医保支付方式改革。做好总额预付工作，稳步推进DIP付费方式改革。做好按病种付费等医疗服务新形式，不断减轻群众用药负担。（三）做好2025年城乡居民医保缴费工作。与税务部门协作，加强政策宣传，全面清理参保数据，做好城乡居民参保征缴工作。（四）持续打击欺诈骗保，加强日常监管，定期不定期开展稽核检查，管好参保群众“救命钱”。广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保政策和两定机构管理办法、基金使用举报处理等政策法规，有效维护基金安全。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 2024年获得宝鸡市医保系统“医保护航幸福宝鸡”经办业务大比武竞赛二等奖。 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |