商洛市医疗保险经办处
发布时间：
2025-01-26 10:14
| 单位名称 | 商洛市医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 负责市属驻商机关事业单位、中央和省属市属驻商企业参保职工、退休人员和特殊群体和参保居民等的医疗保险、生育保险等社会保险基金的支付、管理以及参保人员经办服务；负责医疗救助相关经办工作对全市医疗保险经办机构进行业务指导。 | |
| 住所 | 商洛市商州区民主路2号社保大厦 | |
| 法定代表人 | 李丹宏 | |
| 开办资金 | 30万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 商洛市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 10.59万元 | 10.7万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 20 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年度，我单位在医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、开展业务活动情况（一）参保缴费和待遇兑付工作取得成效。以医疗保险为主体的各层次医疗保障待遇得到全面落实，经办功能充分发挥，管理服务便民高效。截止2024年12月底，全市职工医保参保人数17.67万人，基金收入79453万元，基金支出77468万元，居民医保参保195.83万人，占常住人口参保率96.62%。基金收入203956万元，基金支出199127万元，医疗救助各类困难群众29.14万人次、14232.8万元。异地就医直接结算94.32万人次，基金支付125357.32万元。（二）重点工作稳步推进。一是率先实现DIP支付方式改革，确定了28家二级以上定点医疗机构作为第一批试点医院，打通了医保服务平台和试点医院的DIP结算接口，28家医疗机构全部实施了DIP月度预结算。二是加强两定机构管理，重新修订完善两定机构考核标准、协议文本，增加DIP结算、全民健康保、职工医保门诊统筹、异地就医等专项协议。三是按照《商洛市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）特病单议实施办法（试行）》要求，规范特病单议工作流程，抽调全市36名专家，按各DIP定点医疗机构申报的特病单议病历学科分成内科组、外科组、妇产科组等8个小组，对全市28家二级以上定点医疗机构2336例病例开展评议，将结果通报各医疗机构，并在省平台上传评审结果。（三）待遇政策全面落实。一是积极落实职工医保门诊统筹和共济制度，确保参保职工在定点医药机构发生的符合规定的普通门诊医药费用及时结算、政策及时落地。落实居民门诊统筹直接结算范围扩大至县域内二级及以下医院，做好接口改造工作，方便参保群众。1-11月，享受居民医保普通门诊统筹108.05万人次，基金支付5198万元。二是落实医保特药申请在定点医药机构备案及结算工作的有序衔接，确保参保患者及时享受待遇。省内异地特药直接结算6393人次，基金支付2797.75万元，其中作为参保地直接结算6332人次，基金支付2783.94万元；作为就医地直接结算61人次，基金支付13.81万元。三是及时上报省信息中心开发部门维护急需落地的惠民政策，共计测试完成并上线运行17项医保政策。（四）医保“三化建设”务实有力。一是狠抓医保经办标准化、规范化、便民化，落实《陕西省医疗保障经办政务服务事项清单（2023版）》，严格按照“六统一”“四最”要求，进一步优化办事流程，为群众提供规范、统一、高效、便捷的医保经办服务。二是根据《陕西省医疗保障经办政务服务事项清单（2023版）》和《关于规范医保经办政务服务事项下沉至乡镇（街道）和村（社区）办理的通知》要求，及时下发文件并对县区进行培训，有力推进下沉事项落地落实。三是以落实中省医保便民十六项措施为契机，在经办窗口全面实行“综合柜员制”，让参保人享受到“进一扇门，取一个号，排一次队”就能办结的“一窗受理、一站服务、一柜办结”服务，市经办处医保窗口多次获得市政务服务中心“优秀窗口”“服务标兵”荣誉称号及多面锦旗和群众好评，并在政务大厅每月的窗口排名中位于前列，12345热线按时回复率为100%。四是拓宽网上办事的广度和深度，推广应用商洛医保公众号、小程序、网厅等，办理参保缴费、信息查询、政策查询、药品比价等业务，极大方便了办事群众。五是持续改进参保缴费服务，加强与税务部门、银行部门“线上+线下”合作，配合税务做好医保费的征缴工作，积极联系系统运维，优化调整社保费申报缴纳流程，确保“统模式”运行工作有序、平稳。（五）经办管理服务评价工作扎实有效。一是医保服务实施“三个清单”，落实“好差评”，梳理医保服务事项，简化办事程序，实施首问负责、一次性告知、限时办结、信息公开等十项制度，提升医保办事效能。二是推进《医保经办大厅设置和服务规范》，配置必要服务设施、为服务对象提供方便，省医保局、省医保中心领导来商督导调研期间，到市政务大厅医保窗口进行了检查指导，并对服务窗口工作给予了肯定。三是积极推进“一件事一次办”集成改革工作，按照省上要求及时完成市本级涉及事项梳理和系统维护，并督促指导县区按要求完成此项工作。四是积极防范经办机构风险，印发《商洛市医疗保险内部控制管理规程(试行）》，制定年度稽核计划，加强经办机构内部管理与监督，健全业务、财务、安全和风险管理制度，做到县级全覆盖。（六）机关建设全面加强。一是加强党规党纪学习，严格执行“三会一课”，开展党性体检、自查自纠、警示教育和知识问答，提高党性修养。二是制定2024年度全面从严治党主体责任清单，逐级签订党风廉政和作风建设目标责任书，加强领导、严明纪律、凝聚共识、夯实责任，切实做好党风廉政工作。三是经常性开展政策培训和业务知识学习，选派干部参加省上举办的各类培训班，并到兄弟地市观摩学习支付方式改革、医共体改革等先进经验。四是印发了《2024年医疗保险经办工作要点》，全面落实省、市医保工作会议精神，明确全体职工的岗位目标和工作责任，充分调动职工工作积极性，提高工作效率，保障年度重点工作任务全面完成。二、取得的主要效益（一）助力西商融合，贡献经办力量。一是实现了西商参保关系的无障碍转移接续，全年办理医保关系转移700余件。二是实现了西商异地就医免备案，两地群众异地就医更加便捷。三是实现了定点医药机构两地互认，医疗费用直接结算，医保报销更加便捷。（二）持续做好医保赋能医疗机构高质量发展。一是用好特病单议机制，加快结算清算，做好DIP支付方式的培训指导工作。二是完善支付结算制度体系，规范医保基金结算流程，确保医保基金的预付、月度结算、年终清算等工作及时精准到位，提高医保基金使用质效。三是按照国、省要求，采取现场督导、分段实施、倒排工期的方式，于6月份按期完成全市2023年度基金结算清算工作。（三）医保经办管理服务能力显著提升。一是做实四级经办体系建设。充分发挥基层医保经办的作用，横向贯通纵向延伸医保经办服务触角，及时全面下沉镇村医保经办服务事项清单，实现更多医保业务就近办、身边办，打通服务群众“最后一公里”。二是持续做好参保登记服务工作。着力优化参保服务，办理医保关系跨区域、跨险种转移，简化手续、压缩时间。全面做好常态化参保数据治理，提高参保质量，精准识别“漏保”、“断保”和疑似未参保人员，为2024年参保缴费工作奠定基础。继续配合税务部门推进统一社会保险费征收模式改革。三是规范医保经办管理。不断强化经办能力支撑，持续推进经办服务“只进一扇门”，巩固完善“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”模式，落实经办大厅设置和服务规范，做实综合柜员制和“好差评”制度，增强群众对医保服务的体验感、获得感。四是医保信息业务编码标准化落地应用工作取得成效。五是全市医保经办工作统一性、时效性、规范性明显增强。建立了《全市医保经办重点工作统一调度制度》，坚持目标导向，建立长效机制，狠抓工作落实，安排部署了下一阶段重点工作，推进医保经办服务创新，提高经办服务效能。2024年，全市医保经办水平稳步提升，我市2家医保经办机构被评为全省“优质服务示范窗口”，2名医保工作者获“先进个人”荣誉称号，1个内设科室被市妇联评为“巾帼文明岗”。存在的问题及整改措施存在问题一是医保平台功能不完善，经办工作受制过多，业务信息需求在省平台推进较慢，影响群众满意度。部分业务数据无法从平台导出或只能导出一部分，导致对全市数据掌握不全面，影响工作进度。二是基金安全压力增大。医保基金总体安全，具备一定抵御风险的能力。但基金平衡压力日益增大，随着人口老龄化加剧、劳动力净流出、医疗费用不断增长等，基金支出不断增大。同时，套取、诈骗医保基金手段隐匿，监管存在一定难度。三是经办力量薄弱。人员编制与承担的事务不匹配，医保经办工作覆盖面广、业务量多、劳动强度大，人员不足的矛盾十分突出，难以做到精细化管理。缺乏医药学、医保、法律等相关专业人员，能力提升有差距。整改措施一是提高经办能力。持续深化新时代医保经办职能建设，推动具体经办业务“下沉”。落实“三个服务”,聚焦业务弱项和能力短板，分级分类开展各类经办业务培训，特别是加强基层医保经办业务指导，培养一批“政策问不倒”、“流程一口清”的业务能手。二是健强基层经办服务网络体系。全面实行政务服务事项清单管理并规范运行，市、县区、镇办、村（社区）四级经办更加规范化、标准化、便民化，镇村两级在前期承接的经办服务事项的基础上，再下沉更多常用经办事项。三是加强干部队伍建设。四是加快医保经办数智化创新。不断拓展网上办事广度和深度，实现更多医保事项“网上办、掌上办”。四、下一步工作计划一是着力强化公共服务。在“互联网+政务”服务建设基础上，继续优化医保经办“一站式”“综合柜员制”服务，打造温馨舒适的医保经办服务环境，优质便捷为民服务。二是全面提升信息化应用水平。加快各定点医药机构智能审核子系统等信息化的规范应用，强化医保信息平台操作的线上线下培训，持续做好医保业务标准编码的动态维护和信息安全防护，完善相关模块功能。三是切实维护基金安全。持续完善医保经办机构内部控制管理制度，加强内部管理与监督，健全业务、财务、安全和风险管理，规范医疗保障管理服务工作。四是提升经办服务能力。持续深化新时代医保经办职能建设，聚焦业务弱项和能力短板，分级分类开展各类经办业务培训，特别是加强基层医保经办业务指导，培养一批“政策问不倒”、“流程一口清”的业务能手。对县区经办工作进行调度、督导，形成“晒成绩、找差距、比作为”的良好氛围。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |