蓝田县基本医疗保险基金安全防控中心
发布时间：
2024-08-08 15:08
| 单位名称 | 蓝田县基本医疗保险基金安全防控中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全县医疗保险基金安全防控提供服务。贯彻执行国家和省、市有关医疗保障基金的法律、法规；县内医疗保险基金相关检查、核查；就医地异地就医费用核查；受理涉及医疗保障基金投诉举报；医疗保障基金安全智能监控和信用体系建设。 | |
| 住所 | 蓝田县三里镇文姬路中段 | |
| 法定代表人 | 李永刚 | |
| 开办资金 | 1.63万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 蓝田县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 1.63万元 | 1.63万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 16 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年，我单位能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，根据工作需要变更相关登记事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年度，我单位在在县医疗保障局的正确领导下，在各部门的大力支持下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、关于学习方面建立日常学习制度，坚持每周一次的政治理论学习不放松，制定详细的政治业务学习计划，结合实际不断丰富学习内容，多措并举营造学习教育浓厚氛围。认真学习党的二十大精神，深入领会主题教育活动精神，在实际的工作中，准确把握目标要求，突出抓好学习重点，认真落实工作安排，在工作实际中推进理论学习走深走实，进一步推动医保基金监管工作深入开展。关于工作方面建立健全日常监督检查机制，四个监督检查科按照分片包干的原则，开展日常监管工作，并结合实际制定了2023年监督检查计划，明确了监管重点，夯实了监管职责。在日常工作中，我单位严格按照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规开展行政监督检查工作，通过工作实践不断规范程序，进一步提升监管水平。2023年1-2月，按照市医保基金中心检查反馈违规医疗机构信息，我们分别对蓝田县益康精神病院和蓝田县友谊医院进行核查；5月份，市局监督处移交数据异常医疗机构7家，我们对此进行现场核查；10月份，国家医保局下发数据异常医药机构3家，目前正在核查中，今年共计核查数据异常单位12家。检查工作中主要采取“数据筛查、重点必查、随机复查”相结合的方式进行全面监督检查，着力规范诊疗行为，促进合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费，我们进行了违规机构约谈、追回违规资金、限期整改等处理，并做到工作过程记录准确完整。2023年3月，按照市局统一安排我单位配合高陵区医保基金中心来蓝开展区县交叉检查组反馈违规医疗机构检查工作，通过对蓝田县妇计中心、蓝田县光明达眼科医院、蓝田县玉山中心卫生院、蓝田县圣邦医院等四家医院进行检查。11月份，我们按照市医保局统一安排完成对高陵县医保基金交叉检查工作。2023年4月，按照市局统一安排，开展医保基金监管集中宣传月活动，今年宣传的主题为“安全规范用基金守好人民‘看病钱’，我单位通过召开“2023年度医保基金监管暨集中宣传月工作会”，会上通报了我县2022年度经办考核检查情况和2023年1至4月份监督检查情况；安排部署了2023年度医保基金监管及集中宣传月相关工作；县人民医院负责人、怡康药店负责人分别作表态发言。在宣传月活动中，我们全方位、多角度地开展医疗保障基金监管法律、法规与政策宣传活动，通过走进经办中心、走进医疗机构、走进社区，特别是做好参保群众关于欺诈骗保相关政策法规的宣传，通过电子屏、宣传栏、微信群、宣传册等多种方式，不断增强人民群众法治意识，形成医疗保障基金“不敢骗、不能骗、不想骗”的浓厚社会舆论氛围。2023年6月，《西安市医疗保障局关于开展2023年度“双随机、一公开”监管工作的通知》要求，6月14日下午，蓝田县医保局召开医药领域2023年度“双随机、一公开”监管工作启动会。通过省医保信息平台现场随机抽取了29家定点医药机构（9家定点医疗机构、20家定点零售药店），一是聚焦2022年医保基金结算费用排名靠前的药品、耗材使用情况。二是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等问题，特别是将针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为进行检查。通过开展“双随机、一公开”监督检查工作将不断规范行政执法行为，促进医保监管工作健康发展。按照《西安市医疗保障局关于开展2023年医疗保障基金自查自纠工作的通知》文件要求，开展全县各定点医药机构自查自纠工作，由中心办公室牵头负责通知各定点医药机构，信息科负责收集与汇总，各监督检查科负责对存在问题进一步核实、追回违规资金，各方形成合力，旨以进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的自我管理主体责任，切实加强医疗保障基金监管工作。2023年10-12月，按照2023年度医保基金监管工作计划，结合我县基金监管工作实际，对全县定点医药机构重点领域开展基金安全专项检查，主要对2022年1月至2023年9月纳入医保基金支付范围的医保基金使用情况、医保政策执行情况进行全面检查，聚焦检查检验、精神疾病、康复理疗等重点领域及种植牙等社会关注度高的医药服务项目，将专项检查工作向纵深推进，以调查处理发现的问题为导向，深度剖析，举一反三，进一步规范医疗机构医保服务行为，提升医药机构管理水平。按照2023年度整体工作安排，我们还同时承担了2024年度城乡居民医保险医保费征缴工作、完成2023年度集采药品留用考核工作、2022年度“双随机一公开”的后续收尾工作、《县委第三巡察组对医疗保障局党组开展巡查的反馈意见》的整改工作、文姬和园小区值守工作、联镇工作中的特殊人群百分分参保及参保佐证资料收集工作等方面工作，均圆满完成了工作任务。取得的主要效益截止12月份，通过重点领域专项检查、双随机检查、区县交叉检查、市局移送数据异常核查、医疗机构自查及群众投诉处理等各类行政监督检查，共检查定点医药机构185家，追回违规使用医保金1803377.67元，行政处罚91291.28元。共张贴宣传横幅3条、宣传海报100余份，宣传单页800余份。四、存在的问题一是监管能力有待提升。今年以来，虽然持续开展打击欺诈骗保专项行动，加强对医疗机构的监管。但仍然存在监管工作不实不细、监管技能单一、监管方法不多、监管效能不高等短板弱项问题，自身监管能力仍然存在明显不足，有待在今后工作中不断提高和改进。二是医药机构内部医保管理机制不健全。部分医疗机构对医保政策落实不到位、内部制度不健全、管理粗放，对医保政策学习培训不够，影响了医保工作的健康发展。三是服务标准还不高，群众意识还不强。在服务群众工作中，还存在不够热心、不够细心、不够主动、不够耐心等问题。在日常工作中，存在效率不高，创新意识不强，工作满足现状，缺乏进取精神等问题，影响了各项工作的有效开展。五、整改措施1、进一步加强学习，提高干部政治理论水平和业务能力。通过各种途径，加强学习培训，提高干部业务技能，形成具有规范性、可操作性的检查办法。继续开展“监管大家谈”等活动载体，通过专题讲课、相互交流，着力提高监管干部的专业能力。2、进一步加强医药机构监管，持续开展打击欺诈骗保专项行动。坚持常态化监管和专项整治相结合，不断加大监督检查力度，加大举报线索查办力度，依法依规严查快办，适时曝光典型案件，确保医保基金安全运行。六、下一步工作计划1、不断加强队伍建设，进一步改进监管方式、加大监管力度、完善监管信息体系，在监管过程中努力做到细节规范化、程序标准化，并加快运用医保智能监管系统开展全过程监控及统计分析应用，特别是大数据分析，通过比对等手段发现异常及时跟进。2、大力开展政策宣传工作，全方位、多角度地开展医疗保障基金监管法律、法规与政策宣传活动，增强人民群众法治意识，同时在在日常监督管理、检查治理过程中,有效将检查、指导、服务相结合，边纠正、边规范、边提高，切实提高定点医药机构人员规范意识，提升管理水平，强化行业自律。3、大力推进部门间联合执法，齐力协同配合，并强化信息对接，推动实现信息共享和互联互通，健全运转高效、规范有序的监管机制，推动事后监管向事前、事中延伸，注重过程管控，全面构建部门间信息互通、资源互补、联调互动的医保基金综合监管新模式。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |