西安市医疗保险基金管理中心
发布时间：
2024-05-23 09:26
| 单位名称 | 西安市医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 管理医保基金，维护参保人员合法权益。医保基金预决算•医保信息系统建设及运维•医保基金运行情况监测分析•违反医保基金使用协议规定的查处及投诉举报的受理。 | |
| 住所 | 西安市明光路166号凯瑞大厦H座4楼 | |
| 法定代表人 | 范文辉 | |
| 开办资金 | 10万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 224.56万元 | 828.41万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 15 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，我单位没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年，市医保基金管理中心在局党组的正确带领以及各处室、中心的密切配合、鼎力支持下，紧紧围绕市医疗保障局年度工作要点，沟通协调提时效、一丝不苟钻细节、善学多思勤打磨，推动基金运行决策前瞻化、基金监管精细化、信息建设标准化，确保各项工作有力有序。现将本年度工作开展情况总结如下：一、2023年工作开展情况（一）坚持党建引领，以学懂弄通提升履职尽责能力。1.加强思想政治建设。常态化落实“三会一课”制度；开展“学雷锋送政策强监管我先行”“安全规范用基金守好人民看病钱”等活动；在基金使用监督检查中建立“专项承诺”制度，落实西安市医药领域腐败问题涉及医保基金集中整治工作，扎实推进“清廉医保”建设。开展“庸懒散慢虚粗”专项整治自查，引导干部树立真抓实干、务求实效的工作作风。中心党支部荣获年度先进基层党组织、“五星级”党支部和“四强”党支部;在“为民务实廉洁高效”清廉机关建设优秀实践案例评选中，荣获市直机关工委通报表扬。2.扎实深入调查研究。深入区县实地调研，走访定点医药机构10余家，参保企业7个，累计发现问题42个，解决问题40个；通过“电话一对一回访”，了解外省市参保人员在西安就医情况，形成《外省参保人员西安就医情况调研报告》《西安市异地就医情况分析报告》等，为政策研究提供新思路、新方法；调研各先进地市医保基金监管机构设置，提升我市基金监管能力水平。（二）强化基金监管，守好人民群众“救命钱”。用好监督审计，规范基金使用。对我市碑林区、莲湖区等7家区县医保经办机构会计核算、城镇职工和城乡居民零星报销等方面开展医保基金使用内部审计，对检查发现问题及时督促整改，有效发挥审计监督在医保领域职能作用。（三）拓展智慧医保，以信息化助力医保高质量发展。1.精细管理，做好新平台维护保障。制定CA管理制度，保障各级医保部门工作人员顺利开展业务经办工作；协调提取各项数据452次，累计提取数量7.5TB；申请政策需求、功能需求、权限需求41次，有效推进业务经办顺利开展。制定完成西安市医保数据专区建设工作实施方案，推进西安医保数据专区建设。2.兜底提标，实现医保网络优化调整。完成全市48家医保相关单位网络安全检查；完成975家定点医疗机构和定点零售药店医保网络接入，1000余家医保网络IP地址变更。在已有西安医保信息运行监测平台的基础上筹建医保终端管理子系统，进一步规范专网IP地址使用，有效提升医保网络管理水平。3.聚焦发力，持续开展结算清单抽查。开展全市定点医疗机构结算清单抽查及现场检查，抽考市本级及区（县）定点医疗机构共计216家，现场检查定点医疗机构22家，督促医疗机构提升结算清单质量，确保医保标准化工作落到实处。二、取得社会效益1.强化两定监管。累计开展打击诈骗医保基金专项整治行动、飞检“回头看”专项检查工作、“双随机、一公开”执法检查以及投诉举报案件核查等基金监督检查活动10余次，检查定点医药机构91家，涉及医保违规金额3879.24万元，行政处罚12家，罚款1187.37万元。更加有效地监督和保障医保行政执法活动。2.信息拓展多元化。组织全市定点医药机构加快进行接口改造，确定13家定点医药机构作为“三电子两支付”便民应用试点单位，44家医疗机构落地医保移动支付；医保电子凭证激活人数达993.42万人，电子凭证结算占比约为58.07%；探索符合我市基本情况的信用支付方案；上线医保基金精算平台，逐步实现精算预测为基础的事前预警；成功上线“西安医保”小程序，打造15分钟便民服务圈，提供服务14.17万余人次。三、存在的问题2023年工作虽然取得了一定成绩，但仍存在一些问题：一是医保信息化、基金监管队伍能力不强。二是信息数据共享机制不够健全、工作较被动。三是医保政策研究不足，医保数据价值挖掘分析能力较弱。四是为民情怀入心入脑不足、宗旨服务意识不强。四、下一步工作计划针对查摆问题，中心将进一步加强政治理论建设，理论联系实际，认真研究，集中攻关，稳步推进。（一）强化基金精算，运行监测出实招。一是深化医保基金运行监测。依托数据专区数据服务能力，提升医保数据全方位精准化分析，综合分析医保基金运行情况，关注医保基金收支结余、医保待遇享受、异地就医流向及费用、DRG改革试点情况等，设置基金运行预警阈值，形成医保业务与医保数据正向联动，定期形成高质量的医保基金运行分析报告。二是提高医保基金精算能力。围绕医疗保险制度运行状况和医保基金的收支，对医保数据进行宏观分析和精算预测，开展医保业务多维度、全过程精算。（二）加强基金监管，守护群众救命钱。一是做好医保基金审计监督工作。统筹安排2024年度7家区县医保经办机构医保基金审计工作，对辖区内区（县）经办机构开展调研工作，完成对全市医保经办机构3年全覆盖的目标。二是开创医保基金监管新形式。推进医保基金智能监管平台建设，开展书面稽核，提质增效全方位堵塞医保基金“跑、冒、滴、漏”问题；通过医保基金运行监测数据、智能监控平台分析结果、12345市民热线反映等途径，分析研判风险点，拓展更加丰富多样的基金监管形式。三是优化医保基金监管全流程。建立律师团队全程参与制度，加大执法力度。在医保基金智能监管平台基础上，打通行政执法平台，将医保基金监管中发现问题、核查问题、处置问题三个阶段关联起来，形成全市医保基金监管流程信息化标准化，全市医保基金监管一张网。四是提高医保基金监管队伍能力。开展医保政策、物价政策、信息技术、临床知识、法律知识等内容培训；加强与公安、卫健、纪委监委等多部门联动，积极构建医保基金齐抓共管格局。（三）医保数字赋能，便民服务高质量。一是推进西安医保数据专区建设。建设西安医保数据专区，从“医保改革”“医保管理”“医保服务”三个方面进行数字赋能。二是规范信息化建设运维管理行为。建立纳管思想，将涉及医保数据信息化项目，统筹至医保数据专区进行统一管理，确保医保数据专区高效平稳运行。三是加强医保信息系统风险防控。持续开展医保网络安全检查，提升我市医保信息系统网络安全防护能力和水平。建设西安市医保设备终端管理系统，规范定点医药机构医保终端及三类终端接入，严格规范专网IP地址使用。确保医保信息系统安全运行。四是优化智慧医保公共服务功能。把牢“智慧医保，精准服务”工作主线，辐射参保人群、流动人群、用人单位、两定机构等服务对象，进行西安市智慧医保公共服务平台深化建设，深挖医保专题场景，以人为本，着力解决老百姓的难点、痛点问题，融合12345医保专席与医保热线投诉举报功能，第一时间解决参保群众问题，让电话服务更具专业化、便利化，为群众提供更加精准、精细的医疗保障服务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |