宝鸡市医疗保险基金中心（宝鸡市大病医疗保障服务中心）
发布时间：
2024-05-20 10:36
| 单位名称 | 宝鸡市医疗保险基金中心（宝鸡市大病医疗保障服务中心） | |
| 宗旨和业务范围 | 管理医保基金，维护参保人员合法权益。医保基金预决算；医保信息系统开发、应用与维护；医保基金运行情况检查分析；违反医保基金使用协议规定的投诉与举报受理；大病医疗保障事务性工作。 | |
| 住所 | 宝鸡市宝虢路125号行政中心6号楼E座507室 | |
| 法定代表人 | 王利敏 | |
| 开办资金 | 5万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 宝鸡市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 1.67万元 | 1.16万元 | |
| 网上名称 | 宝鸡市医疗保险基金中心（宝鸡市大病医疗保障服务中心）公益 | 从业人数 15 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年，我单位在主管部门的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《实施细则》及有关法律、法规、政策，严格按照单位章程开展工作，紧紧围绕年度工作目标任务，圆满完成了各项业务工作任务。现将开展业务活动情况报告如下：一、按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况（一）续签年度经办合同。采取双重考核的方式，组织对商保经办机构2022年度大病保险经办管理业务、日常业务经办工作等开展了年度考核。经考核最终得分90.4分，考核结果达到续签下一年度经办合同条件。按照招标采购合同签署规定，与中国人寿保险公司续签了2023年度宝鸡市城乡居民大病保险合同书。（二）完成基金清算和审计。按照《宝鸡市2022年城乡居民大病保险合同书》，根据2022年度大病保险基金运行实际情况，对2022年度大病保险基金进行了清算。2023年7月，委托陕西华强会计师事务所有限公司对全市2022年城乡居民大病保险工作进行了审计。对审计发现的问题，以正式文件下发商保经办机构，指导商保机构逐项整改落实，确保了我市城乡居民大病保险经办服务规范运行。（三）及时拨付基金。根据《宝鸡市城乡居民大病保险实施办法（暂行）》和《宝鸡市2023年城乡居民大病保险合同书》，经市医保局研究同意后，向市财政局基金拨付申请。按工作进度，分批次年内向商保机构拨付基金1.3亿元，确保了大病保险正常报付。（四）开展城乡居民大病保险业务核查工作。指导商保经办机构每季度对大病保险结算人次、基金支出增加过多、次均费用增长较快的县区进行业务专项核查；先后深入30家医疗机构，通过座谈交流、现场询问病人、检查康复治疗仪器、查阅病历、费用清单等方式共查看病历610份，发现部分医疗机构存在病历书写及病程记录不规范、理疗无专科会诊、计费不合理、超限价收费等5个方面的问题，查出不合理费用3.2万元，并将核查结果及时予以反馈，促进医疗机构加强内部管理，不断规范诊疗行为，严格控制不合理费用增长，确保大病保险制度健康运行。开展日常医疗核查（经办人员实地面见群众）842件，其中，异地就医零星结算核查697件，外伤调查71件，大病支付5万元以上核查74件。其余单次住院医疗费用在5万元以上的案件通过系统进行了核查。在零星结算接案及外伤调查过程中，核查人员调查后发现金台、陈仓及高新各有一件不属于医保基金支付范围，经过工作人员宣传政策让群众主动撤销了赔付申请，挽回基本医保基金损失10.5万元、大病基金损失3.3万元。（五）健全稽核体系，攻坚伤因核查难题。针对参保患者外伤原因核查在医保经办管理中的难点、焦点问题，我们认真贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》精神，将医保外伤原因核查与大病保险经办、医保基金监管相结合，创新工作方法，改革管理模式，健全核查体系，打造专业精准、科学高效的“三位一体”伤因核查模式，攻坚外伤核查难题，为保证基金安全、维护医保制度公正公平做出了有益探索。（六）按照业务需求，反复调试大病结算系统。组织专业人员，在充分研究讨论的基础上，及时在医保结算系统中设置2023年度大病调整和新增政策，反复对大病住院、门诊慢特病报销等业务进行政策测试及月度结算流程测试，力求政策执行精准、系统结算运行顺畅。（七）协调对接提取数据。为及时掌握大病保险结算情况，每季度积极与省局沟通，按照目前新平台数据提取流程，及时向省局申请提取大病保险结算数据，实时掌握运行动态，完成与商保机构的业务对接，核查存在问题。11月份，经与省医保局信息中心多次沟通协调，省信息中心已授权我中心自行提取系统数据，目前，数据提取工作运行顺畅。（八）建立运行分析机制。根据大病保险实际运行情况，对每季度大病保险基金收支、大病患者住院流向、基金支出占比、病种分类等情况，从不同维度进行分析，为动态调整待遇政策和基金安全提供可靠依据。（九）加强医保政策宣传。继续组织由商保经办机构、县区医保经办机构、定点医疗机构多方配合，深入各乡镇社区、街道进行城乡居民医保政策宣传8次，开展线上培训10次，解答群众问题9.8万条；印制发放《宝鸡市城乡居民大病保险政策简答》3万余份，《宝鸡市城乡居民医疗保障政策》8000份，城乡居民医保宣传彩页海报200张，制作城乡居民大病保险宣传版面和“群众满意政府放心”专题宣传片，对大病保险政策进行宣传。商保经办机构近2000余名销售服务人员，在市域内各定点医疗机构、经办机构窗口、客户服务柜面、社区服务大厅、乡镇群众聚集地等现场进行政策宣讲，为参保群众提供全方位服务宣传，让群众及时了解基本医保动态，扩大政策影响力，深受群众欢迎。（十）严格落实回访制度。严格执行群众满意度测评机制，对享受大病报销患者每月通过电话逐一回访，征求群众意见建议，方便群众及时反馈服务质量；对群众来电来访咨询，由专人通过电话、微信、上门服务等方面耐心解答。今年以来，为参保群众提供医保政策咨询服务8.3万人次，平均每人每天解答群众咨询近20人次。认真做好满意度服务测评工作，收集群众满意度服务测评问卷1360份，其中非常满意925人，满意410人，一般25人，不满意为0，满意和非常满意达到1335人，群众满意度达到98.16%。特别是对异地就医群众的咨询，由商保经办机构客服人员在系统内随机抽取数据，10日内进行电话回访，详细讲解大病保险政策、就医资料整理、协助报销流程等，确保群众满意。二、取得的主要社会、经济效益2023年，大病保险基金按照每人70元的标准从基本医保基金中提取1-12月份，住院报销59297人次，报销金额18728.65万元。其中：特殊人群住院报销20517人次，报销金额4257.19万元，减轻特殊人群医疗费用负担1310.92万元。门诊慢特病大病报销1166人次，报销金额111.37万元。城乡居民大病保险政策与其他医保政策紧密衔接、相互联动、平稳运行，有效发挥了各种保险制度联动报销机制的作用。三、存在问题及改进措施（一）存在问题1、基本医保国家信息平台上线后，线上数据传输仍然不畅，造成大病数据不能正常传送，影响支付时效和数据分析、日常基金监管等工作；2、商保经办机构经办服务效能还需进一步提升；3、政策宣传广度和深度需进一步加强。（二）改进措施1、加强与省信息中心的沟通协调。保持与省中心的沟通和协调，加强系统维护力量，确保信息数据正常传送；2、强化基金监管。要加强住院患者费用核查，重点对住院次数较多、费用较大的患者进行核查。3、加强医保大病政策宣传。充分发挥商保机构派驻各医疗机构、各县区的窗口工作人员和商保经办机构网点布局广优势，采取多种形式，多角度、多渠道、宣传参加城乡居民的医保的重要意义及大病保险、基本医保各项政策，不断提高我市城乡居民大病保险政策知晓率。四、2024年工作计划（一）开展年度考核工作。年度结束后，成立专项考核组，对商保经办机构大病保险业务经营整体情况、审计发现的问题及日常经办管理等工作开展年度考核。（二）按时完成基金拨付工作。按照工作进度和合同约定，及时拨付商保经办机构大病保险报销费用，确保大病保险制度平稳运行。（三）完成年度基金清算工作。根据2023年大病保险基金运行情况，按照《宝鸡市2023年城乡居民大病保险合同书》约定，认真做好2023年度大病保险基金清算工作，确保大病保险基金结算数据准确无误。（四）完成年度审计工作。采取与财政、审计部门沟通，委托第三方会计师事务所开展2023年度城乡居民大病保险基金审计工作。确保我市城乡居民大病保险基金运行平稳。（五）继续加大基金运行监管力度。充分发挥商业保险公司分布的网点机构、异地查勘平台和医疗专业服务等优势，积极通过创新监管方式，健全监管机制，坚持以费用核查促进常态化管理，加强对医疗行为过程的有效监督，畅通投诉受理渠道，建立大病医疗保险基金运行评价分析机制，加强对商业经办机构的监管力度，确保大病保险基金安全运行。（六）继续加强政策宣传及培训。围绕基本医保、大病保险、医疗核查专业操作等内容，加大商保经办机培训力度。同时，针对新调整政策内容，统筹谋划政策宣传工作，多角度、多渠道、多形态宣传大病保险及基本医保各项政策动态，营造浓厚的医疗保障宣传氛围。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |