西安市鄠邑区医疗保险基金管理中心
发布时间：
2024-05-09 11:40
| 单位名称 | 西安市鄠邑区医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全区医疗保险基金提供安全保障。负责医保基金运行情况监测分析；违反医保基金使用协议规定查处及投诉举报受理；对定点医药机构基金使用情况实地稽查核查、费用监控及信息化业务的指导等工作。 | |
| 住所 | 西安市鄠邑区沣京东路12号 | |
| 法定代表人 | 赵亚维 | |
| 开办资金 | 3万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市鄠邑区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 6.33万元 | 5.18万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 15 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年,能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则的规定，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况（一）强化基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势。一是根据我区医保基金监管工作实际，采取重点督查、随机抽查、数据分析等方式，对医保基金使用情况进行全覆盖检查。对全区10家二级定点医疗机构、3家一级定点医疗机构进行了数据分析并开展现场检查，对15家街办卫生院、300余家村卫生室、20余家门诊诊所及190家余定点零售药店开展了现场检查，现场纠正规范问题80余个，共计追回违规使用的医保基金49.63万元。二是配合省、市医保局完成对2家二级医疗机构、1家一级医疗机构疑似违规问题的申诉及核实，经申诉核减后共计追回违规使用的医保基金957027.46元。追回市医保局对3家二级医疗机构、1家一级医疗机构的专项抽查中，涉及的违规医保基金327182.19元。三是整理汇总近年来省市飞检发现的问题，结合市局自查文件相关规定形成问题清单，督促各医药机构全面开展自查，自查自纠共计上缴违规使用的医保基金21.11万元。并落实“双随机一公开”监督检查工作。通过现场检查的方式，根据两定机构提供的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料发现违规问题，并做出相应处罚，共处理定点医药机构19家，其中约谈19家，责令整改19家。追回资金325910.56元。（二）加大政策宣传，提高群众知晓率。一是广泛印发医保基金监管宣传资料。在集中宣传月印制基金监管宣传彩页5000份、《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》5000册，宣传折页4000张、并定制宣传布袋、制作宣传展板，利用人员密集场所加强宣传，并滚动LED电子屏等，提高医保政策公众知晓率。二是深入群众开展医保基金监管宣传活动。 分组分批到人民路社区、草堂社区、`余下中心社区、余下惠北社区等16个社区，发放医保宣传海报、宣传彩页、宣传册等3000余份宣传资料。通过在社区、小区、村堡张贴海报、在广场发放宣传册，利用开展义诊、村BA等大型活动进行医保政策解读。三是积极利用新媒体开展医保基金监管宣传活动。组织医保干部，拍摄、制作《医保案例我来说》、《鄠邑医保微现场》、《网“瞭”<医疗保障基金飞行检查管理暂行办法>》等系列视频共计12条，在网信西安、鄠邑宣传、鄠邑融媒等网络平台进行展播宣传。（三）推进信息化建设，提升服务标准。一是强化学习，参加省、市局的各类信息化培训会，学习医保信息运行监测平台各项功能及2023年医保标准化工作内容及标准，掌握提升医保信息化管理规范。二是逐步推进信息化改造任务。建立督导问题反馈机制，专人对接医药机构，对接口改造及规范医保基金结算单等进行问题解答及反馈、信息报送、技术指导等工作，确保各类信息化问题能得以反馈和解决。三是积极做好CA、新IP地址及省医保信息平台权限管理工作。结合工作职责，参与完成IP申请程序方案和管理制度，实现全区“一机构一IP”，保障全区定点医药机构正常结算。二、取得的主要社会效益和经济效益2023年以来，鄠邑区医疗保险基金管理中心充分发挥医疗保障基金监管等业务管理作用，不断提升服务水平。（一）引导区域内的定点医药机构提升医保服务水平，积极开展医保政策宣传和医保政策落实，在16个社区及500余家定点医药机构发放宣传资料10000余份，让群众质效并享受医保政策，提高了群众满意度，取得了良好的社会效益。（二）通过医保规范化管理及医保信息化工作，更好发挥医保基金监管作用，引导医药机构规范使用医保基金，2023年度，全年累计检查医药机构552家，处理定点医药机构241家，追回资金88家，涉及金额217.65万元。（三）充分发挥医保信息业务工作优势，保障全区552家定点医药机构医保平台平稳运行，并不断推广和维护医保信息化建设，提升医保服务质量。三、存在问题（一）基金监管手段比较单一。目前对医保基金的监管主要通过全覆盖检查、飞行检查和第三方基金监管等手段来实现事后监管，监管的信息化手段还有很大的短板，事前预警能力不足。（二）医保信息化进展阻塞。在接口改造和规范医保结算清单的过程中，部分定点医药机构由于业务量或资金量不足等问题，短期内无法完成改造任务。（三）基金监管能力还需进一步强化。医保基金监管涉及医学、财务、信息技术等多领域，目前医保基金监管队伍人员专业度不高，复合型人才更为短缺，亟需通过参加培训、自我学习、工作经验及引进专业人才来壮大专业人员队伍，提升监管能力。四、整改措施结合存在问题，进一步强化医疗保障基金监管、信息化建设业务工作重要性，制定切实整改措施。（一）增强医疗保障政策宣传和培训力度，制定年度学习计划，开展培训活动，不断提高区域内医保保障管理水平。（二）持续下基层开展调研指导活动，提高定点医疗机构对医保监管和信息化建设重要性的认识。（三）强化医保信息宣传和推广应用，切实提高医保信息化建设的标准和要求，提升医保信息服务水平。五、下一步工作计划2024年，鄠邑区医疗保险基金管理中心结合工作职责，扎实开展医保基金监管。重点谋划做好以下工作：一是落实政策宣传培训全员化。调动医保干部的工作积极性，建立形式多样的宣传机制，继续通过网络媒体线上宣传、条幅海报线下宣传、政策培训现场宣讲的三位一体宣传动员，对医保政策进行宣传讲解培训，集中开展医保基金监管宣传，加大典型案例曝光力度，高效落实基金监管检查规范化，不断提高群众维护医保基金安全的自觉性和责任感，营造社会共治共享监管格局。二是做实常态化监管。健全完善日常监督检查工作机制，统筹多方力量，采取多种形式，实现对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查，对辖区医药机构全年完成全覆盖检查。加强部门联合监管，聚焦重点领域和重点内容深化专项整治，深化打击欺诈骗保专项整治，协同组织对重点线索案件进行核查处理。推进行刑、行纪衔接工作，严厉惩处欺诈骗保。进一步创新医保基金监管方式，持续完善数据分析方法，推进医保智能监控应用，计划建立视频监控中心，落实创新监管方式精细化，通过抓重点、攻难点、聚焦点、补短板，建立系列基金监管工作方法。三是落实医保信息化标准化。按照上级要求，持续全力做好医保信息化各项工作，落实落细各项举措和任务，加快形成科学高效的管理体系，不断适应新医保平台建设模式，确保高标准、高质量推进医保信息化、标准化建设，让参保群众和定点医药机构享受便捷、高效、满意的医保服务。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |