周至县医疗保险经办中心
发布时间：
2024-05-07 16:46
| 单位名称 | 周至县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全县城镇职工、居民提供医疗保障。全县城镇职工、居民医疗保障基金管理、待遇核定、审核和支付；定点医药机构费用审核结算；异地就医备案及结算；医疗保险经办信息系统建设和运行维护；相关业务咨询及政策宣传、档案管理。 | |
| 住所 | 周至县中心街11号 | |
| 法定代表人 | 韩创高 | |
| 开办资金 | 53.78万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 周至县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 17.57万元 | 9.07万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 40 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、开展的具体业务活动。（一）积极稳妥实施，扎实做好公务员医疗补助启动工作。2023年1月1日全县启动实施公务员医疗补助工作。我们在市医保经办中心的指导支持下，按照系统操作步骤和流程，统筹调配经办中心人员，集中人力、加班加点开展参保单位公务员医疗补助险种系统添加标注和公务员参保登记工作。经过2个多月紧张有序的工作，于2023年3月31日全面完成了304家单位、20315名人员系统险种添加标注和参保登记工作，确保了公务员医疗补助工作的顺利启动实施。（二）优化调整政策，同步配合做好医保政策执行落实工作。从2023年1月1日，启动实施职工医保门诊统筹制度，有效保障参保职工门诊待遇。从2023年4月10日，对医疗救助人员身份类别及医疗救助起付标准、救助比例等政策进行了调整，进一步健全完善医疗救助制度，夯实医疗救助托底保障功能。从2023年8月1日，在原44种门诊慢病病种的基础上，新增心脏瓣膜病等11种门诊慢病病种达到55种，进一步扩充门诊慢病病种范围，提升门诊慢病保障水平。从2023年8月1日，优化调整生育医疗待遇政策，提升生育医疗待遇水平。坚持便民原则，大力推进和落实异地就医结算工作。一是严格执行西安市基本医疗保险异地就医直接结算制度，规范异地就医备案人员范围，取消省内异地就医备案，不断优化异地就医直接结算经办服务。二是坚持便民利民的原则，不断扩大异地就医结算定点医药机构范围，方便异地参保群众就医结算。三是积极推进门诊慢特病异地就医直接结算工作，确定周至县人民医院、周至利民中医医院为门诊慢特病跨省异地就医结算定点医疗机构。（四）持续优化服务，高效业务经办，不断提升参保群众的获得感和满意度。严格规范执行医疗保障服务九项便民措施，进一步简化手续、精减材料、压缩时限、创新服务，最大程度方便群众，不断提升参保群众的获得感和满意度。积极落实医保经办服务事项全城通办，拓展医保服务自助服务渠道，实施非即办事项容缺办理。开展潮汐窗口延时办理，开展医保业务帮办代办服务，积极发挥县镇村三级医保经办服务体系作用，根据困难群众需求，提供帮办代办上门服务，让参保群众享受“家门口”便捷、高效的医保服务。（五）落实决策部署，积极推进DRG支付方式改革工作。在5家二级医疗机构2022年12月已开展DRG实际付费的基础上，继续深入推进其他符合条件的13家住院定点医疗机构DRG付费工作。经过6个月的模拟付费测试，周至利民中医医院等13家住院定点医疗机构已于2023年10月开始实行DRG实际付费。目前，18家符合条件的住院定点医疗机构全部实行了DRG支付方式付费，圆满完成了DRG付费工作目标任务和要求。（六）严格准入标准，常态化开展新增两定机构和慢病药店申报工作。按照《关于做好西安市医疗保障定点医疗机构和定点零售药店申报工作的通知》（市医保中心发[2022]21号）文件精神，对符合条件且严格履行医保服务协议，并自愿申请承担医疗保障服务的医药机构，每季度组织申报一次，经履行提交申请、资料审查、考察评估、结果公示和签订协议等程序，2023年共新增定点医药机构26家，其中零售药店21家、医疗机构5家；2023年共新增慢性病定点零售药店31家，进一步扩大我县慢性病定点零售药店范围，方便我县慢病患者就医购药结算。（七）履行协管职能，加强基金监管和考核工作，确保医保基金安全运行。一是认真履行协议管理职能。组织对有续签意愿的定点医药机构开展协议续签，2023年共续签定点医药机构627家（其中医疗机构445家、零售药店182家），进一步规范定点医药机构协议管理。二是扎实开展年度考核工作。2023年，共考核定点医药机构599家（其中医疗机构445家、零售药店154家），其中优秀37家，合格562家，同时对考核中发现的违规问题进行指正，对涉及的9186.24元违规资金予以追回。三是强化内控和风险防控。建立健全经办内控和风险防范机制，基金支付实行三级审核和主任办公会集体研究，并实行会计、出纳岗位不相容，相互监督制约，严把基金支出审核关。（八）强化业务培训，开展练兵比武，不断提升经办人员业务水平和服务能力。为加强医保三级经办服务体系建设，进一步提高镇村经办人员政策掌握水平，我们精心制定培训工作方案和培训内容，制作培训讲义和课件，组织业务骨干师资，分三个批次对全县20个镇街医保服务站、272个村级医保服务室共312名经办人员进行系统、全面政策培训，收到良好预期效果。积极开展练兵比武活动。组织经办中心全员注册并登录陕西医保系统大比武系统，线上积极模拟训练，分三期组织经办中心人员参加市上练兵比武知识培训班，积极选拔全市大比武预参赛选手，经过初赛、决赛，我县荣获全市经办系统练兵比武团体协作奖。广泛宣传动员，全力配合协作，扎实做好2023年城乡居民医保参保缴费工作。2023年，经过全县上下的共同努力，全县城乡居民医保参保人数516504人，参保率95.41%，其中特殊人群参保率达100%，达到国家和省市提出参保率不低于95%的目标任务和要求。二、取得的社会效益。一年来，通过全县上下的共同努力，我县城乡居民医保工作稳步推进，管理不断规范，取得了显著效果，具体表现在以下几个方面：一是通过全县上下的共同努力，全县城乡居民医保参保人数516504人，参保率95.41%，其中特殊人群参保率达100%，达到国家和省市提出参保率不低于95%的目标任务和要求。二是简化服务流程，严格落实医保经办服务政务事项清单。及时受理各项医保经办业务，优化经办流程，缩短办理时间，积极推行延时办理、容缺办理、网上办、掌上办等经办服务，严格落实“好差评”制度，强化经办行风建设，持续提升医保经办工作效率和服务水平。三、存在的问题。一是医保政策宣传还需加强。由于医保政策涉及面广、内容多、专业性强，致使部分参保群众对医保政策知晓率不高，对医保政策一知半解，还需采取多种行之有效、群众易于接受的方式进一步加大医保政策宣传力度，提升群众的政策掌握水平。二是经办人员力量亟待加强。目前，全县参保群众51万余人，经办中心人员力量与服务人数、监管对象、基金监管任务相比失衡，有限的人员编制与量大面广的经办、监管任务之间矛盾突出。同时经办中心现有人员结构不合理，专业人员匮乏，经办能力有待提升。三是医保监管工作有待加强。定点医疗机构小病大治、过度诊疗、重复收费、超标准收费、超药品限制范围使用等违规问题在一定范围内依然存在；欺诈骗保、基金安全防线仍需警钟常鸣，对两定机构医保监管工作还有待进一步加强。四是门诊统筹业务运行不好。由于受门诊统筹政策、药品使用及新冠肺炎疫情防控等因素影响，导致村卫生室服务热情不高，不能很好地为群众提供医疗服务，门诊统筹资金使用率偏低，参保群众获得感不强。五是经办服务能力有待提升。镇、村医保服务站（室）经办人员多为兼职人员且不固定，加之人员业务素质参差不齐，致使相当部分镇、村医保服务站（室）下放业务不能有效开展，经办服务能力还有待进一步提升。四、改进措施。（一）加强医保政策宣传力度。继续加大宣传力度，不断拓宽宣传渠道，丰富宣传手段，充分利用广播、电视等传统媒体和微信、微博、网站等新媒体，发挥基层医疗保障队伍作用，重点突出报销比例、门诊统筹、门诊慢特病等政策宣传，不断提高广大群众参保积极性和医保政策知晓度、满意度。 （二）不断提升经办服务水平。积极争取各级重视和支持，进一步充实和加强经办中心人员力量，不断提升经办中心服务能力。强化经办人员业务培训，提升群众办事体验，全力打造责任医保、智慧医保、公平医保、满意医保、阳光医保。五、下一步打算。（一）加强医保政策宣传力度。继续加大宣传力度，不断拓宽宣传渠道，丰富宣传手段，重点突出报销比例、门诊统筹、门诊慢特病等政策宣传，不断提高广大群众参保积极性和医保政策知晓度、满意度。 （二）不断提升经办服务水平。积极争取各级重视和支持，进一步充实和加强经办中心人员力量，不断提升经办中心服务能力。（三）强化两定机构协议管理。充分发挥医保智能审核作用，进一步加强定点医药机构日常稽核工作，规范定点医药机构服务行为，严把医保基金支出审核关，确保医保基金合理使用、安全可控。（四）加强镇街经办机构建设。进一步规范镇、村医保服务站（室）的运行管理，加强内涵建设，强镇化政策培训和业务指导，明确医保政务事项清单和经办服务流程，让参保群众就近享受更加便捷、高效的医疗保障服务。（五）是完善内控体系建设。按照国家、省、市对医保经办机构内部控制管理的要求，从行政管理和业务管理两方面完善内部控制体系建设，在业务办理的各环节加强监督和制约，增强经办防范风险的能力，确保业务规范，基金安全运行。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |