西安市莲湖区医疗保险经办中心
发布时间：
2024-04-29 17:26
| 单位名称 | 西安市莲湖区医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全区提供医疗、生育社会保险经办。开展医疗、生育社会保险登记、申报等工作；协助核定参保人员缴费基数，实施基本医疗服务范围、标准及医药费用结算；实施国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相关管理办法。 | |
| 住所 | 西安市莲湖区大土门20号 | |
| 法定代表人 | 罗琦 | |
| 开办资金 | 40万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市莲湖区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 21.95万元 | 23.36万元 | |
| 网上名称 | 西安市莲湖区医疗保险经办中心 | 从业人数 10 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年,能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，法定代表人发生变更登记（由“黄洒”变更为“罗琦”），没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年度，我单位认真贯彻有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：开展业务活动情况（一）加强业务学习交流提升。今年初，经办中心制定了内部培训工作计划，每周四进行业务集中学习，按照业务类别开展学习和案例分析实操，下半年结合全市医保领域“练兵比武”活动，将学习培训延伸至街道社区。（二）落实全民参保工作要求。9月份启动全民医保宣传月活动，对职工、居民参保进行全方位宣传。全年完成13520家机关企事业单位医保年审，在今年居民医保参保缴费工作中，提前谋划部署，加大政策宣传培训、建立联动机制，创新宣传形式，最终取得排名第四的成绩。（三）提升经办服务质量。推行综合柜员制，建立综合窗口区、政策咨询区、自助服务区、周末不打烊区，设置自助查询机、母婴室、老花镜、雨伞、轮椅等便民设施。搭建三级经办、参保单位管理服务“双平台”，并开通医保掌上办理小程序，实现居民参保、待遇审核线上办理，参保单位年审线上指导。落实延时办，自2022年10月15日起在全市首家推行“周末不打烊”医保服务，目前有12个医保经办服务事项可在周末办理。跟踪办理疑难问题，建立12345工作机制。打造自然人医保全生命年周期服务，建立数据资料模型，全面直观展示自然人全生命周期医保服务。（四）全面落实医保待遇政策。认真执行“乙类乙管”（全区新冠补助992人，补助金额124.33万元）、职工门诊共济、新增慢性病病种报销、优化生育报销政策，指导辖区各机构精准落实。全面落实西安市基本医疗保险待遇政策，2023年累计支付医保基金12.75亿元，辖区定点医药机构全部开通异地结算。做好家庭病床服务医保结算工作，2023年共审核结算245人次，医保支付47.43万元，并先后实现了家庭病床建床线上备案和线上结算功能。（五）加强标准化示范窗口建设。对街道、社区医保服务站（室）进行包抓指导，首批命名的35家标准化示范窗口发挥以点带面作用，做到医保标识、工作制度、经办流程、办事台账“四统一”标准，并对151个街道社区医保专干进行3次全面系统的集中培训。（六）加大政策宣传。在宣传的灵活性上狠下功夫，常态化开展医保政策宣传“六进”活动50余场，录制医保政策宣传小视频15期，局长讲医保，科长教医保，利用公众号、定点医药机构精细化管理平台以及其他媒体平台进行广泛转发，全方位多角度进行政策宣传，提高医保政策知晓率。（七）严格协议管理。按季度受理新增门诊慢性病定点申报，严把考察评估标准。开展慢病定点回头看工作，通过现场检查，已取消3家零售药店慢性病定点资格，13家待整改验收后恢复结算，其余55家要求报送整改报告。（八）机构理顺。按照目前经办中心人员配备情况，进行法人变更，下一步同步在CA授权管理、财务系统上进行变更。取得社会效益和经济效益（一）积极推进2023年居民医保参保缴费。截止12月20日辖区内城乡居民缴费27.45万人，征缴比例达到100.1%，在全市十七个区县排名第四，收到市医保局、市税务局发来的感谢信。（二）提升经办服务质量。综合柜员制一窗式无差别受理所有医保经办服务事项，为老年人、残疾人等群体开通绿色通道，提供全程导办、温馨办理。“两个平台”实现“线上融合、码上办理”，做到让“数据多跑路，群众少跑腿”。“周末不打烊”延时办切实解决群众办事“周内没时间，周末没法办”的烦恼。跟踪办帮助辖区内天翌公司49名退休职工、大兴新区管委会99名在职人员、退休人员邓某、在职人员刘某妥善解决时间久远、牵扯面广、政策性又强的医保问题，收到参保单位和群众的一致好评，2023年收到群众锦旗4面，表扬信5封。推行医保全生命周期服务，提高参保群众的获得感、幸福感。（三）全面落实医保待遇政策。认真执行“乙类乙管”医保报销政策，切实减轻群众就医负担，进一步提高参保群众的医疗保障水平；落实门诊共济保障机制，增加普通门诊报销，优化医疗资源配置，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员；全面落实西安市基本医疗保险待遇政策，确保参保群众能够充分享受医保红利。（四）加强标准化示范窗口建设。以医保经办服务规范提升为目标，全面深入推进医保经办标准化示范窗口创建，打造“十五分钟”便民医保服务圈，切实为居民群众提供“家门口”优质服务，提高医保经办服务满意度。2023年工作中存在问题（一）业务能力亟待提升。区医保经办中心自组建以来一直严重缺编，经办的核心业务均由原社保中心划转的临聘人员开展工作，业务能力虽强，但与综合管理服务能力提升有关要求仍有进步空间，新招录人员对医保经办业务的学习掌握仍需时间和工作的历练，暂无法很好的发挥对经办中心的带动提升作用。（二）两定机构管理不到位。目前莲湖共有953家机构，经办中心两定组只有两名工作人员，日常机构信息维护、迁入迁出等业务繁琐，对做好两定机构规范化管理的思考不够深入，未形成一套严格规范的管理细则和流程。（三）三级医保经办服务体系规范化建设、服务能力水平需进一步加强。要从加强人才队伍建设、提升信息化水平、优化服务流程等多个方面入手，形成高效、规范、为民的医保经办服务体系。（四）基金拨付不够及时。因机构数量的增加，导致市经办每月拨付基金量不足，我中心已向市经办提出增加周转金的请示，目前仍在解决中。四、整改措施（一）提升业务能力。通过内部业务培训、外部学习交流、完善考核办法等途径强化人才培养和考核管理，下功夫、抓落实，不断提高经办业务水平和综合素质。（二）完善两定机构管理。制定科学、合理的考核指标体系，提高考核工作的针对性和可操作性；加强考核过程的公开透明，充分利用信息技术，强化对定点医药机构执行医保政策的监督效力；完善考核结果的运用机制，明确考核责任，确保定点医药机构执行医保政策的规范性。（三）进一步加强三级医保经办服务体系规范化建设、服务能力水平。加大培训学习力度和培训内容覆盖面，提高人员素质，确保医保经办服务专业、高效；提高信息化水平，提升服务质量，为参保单位和参保群众提供个性化、精准化、人性化的医保服务；优化服务流程，简化办事手续，提高经办服务效率；加强监管和监督，加大对医保违法违规行为的查处力度，保障医保基金的安全和合规使用。（四）及时拨付医保基金。加强对基金拨付工作的培训指导，梳理清晰拨付流程和关键节点，强化对内、对外的沟通协调工作，进一步优化基金拨付流程，提高基金拨付效率。五、下一步工作计划（一）全力推进医保业务下沉，落实九项便民服务措施完善三级经办体系建设，推动更多医保服务向基层延伸，继续加强在各街道社区“医保服务站室”政策和业务培训力度，定期举办基层医保服务指导培训，加强专干业务考核，落实奖励机制，提升街道、社区两级医保服务工作人员业务水平及服务能力。扩充医保服务点，让医保经办服务向金融机构、定点医药机构延伸。（二）提升信息化建设水平按照“互联网＋医保”服务模式要求，扩充三级经办、参保单位服务平台功能，让更多的事项实现线上办理。实行OCR零报智能审核，引入第三方公司集中进行智能审核录入，经办中心进行最终的复审和待遇拨付。（三）做好经办业务统计对医保基金总支出、经办办件量、机构结算情况进行周报表统计，并发挥和优化三级经办管理服务平台作用，街道、社区工作情况进行全面掌握。（四）持续扩大宣传覆盖面常态化开展“六进”宣讲活动，提高医保政策知晓率。大力宣传推广自然人医保全生命周期服务，让辖区参保人员全面详细了解全生命周期各阶段医保服务事项办理的流程、所需的资料等，清楚知晓相应的医保待遇，不断提升参保覆盖面。（五）加强经办党建引领利用好窗口服务党建阵地，扩充阳光医保党建品牌内涵，建立党员先锋岗，争取区直机关工委的工作支持。强化窗口行风和作风建设，加强“好差评”结果应用，健全监督问责机制，经办人员实行季度考核评优，持续提升经办服务效能。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |