商南县医疗保险经办中心
发布时间：
2024-04-25 15:20
| 单位名称 | 商南县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 全县医疗保险经办。城镇职工、城乡居民基本医疗保险费管理；药品价格和高耗值药械落实工作；定点医药机构监管；医保网络系统平台建设；干部职工体检工作。 | |
| 住所 | 商南县阳光世纪广场7楼 | |
| 法定代表人 | 余武 | |
| 开办资金 | 32万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 商南县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 30.86万元 | 24.44万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 15 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年,能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年度，我单位在县医保局的领导下，认真贯彻落实《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，严格执行本单位章程，按照核准登记的宗旨业务范围开展活动，规范使用证书。现将一年来的履职情况公示如下：一、开展主要工作情况（一）党建引领作用明显增强。一是扎实开展主题教育。以周例会学习为平台，开展学习研讨交流4次，人均撰写学习笔记2万余字。二是认真开展调研活动。以“四下基层”为抓手，深入开展调研活动，推动调研成果转化为办实事的成效，开通老年人、残疾人“绿色缴费”渠道，落实医保高频事项自助办理，实现“省内就医无异地”等惠民便民政策，提升群众满意度。三是强化网络舆情管控和处置，认真排查医保领域风险隐患，及时回应社会关切的居民医保缴费上涨、职工门诊统筹共济等热点问题。（二）党风廉政建设扎实开展。一是认真学习党风廉政政策法规，全面落实中央八项规定精神，强化政治纪律和政治规矩意识，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，教育党员干部受教育、明底线、知敬畏，营造风清气正的医保干事创业良好氛围。二是扎实开展干部作风提升年活动，组织干部作风提升年学习测试活动3次；参加全市医保经办业务练兵比武活动，获得优秀组织奖；参加全市医保最美医保团体和最美医保人评选活动，职工医保股股长王淑芳被评为全市最美医保人；医保局李宁被推荐为第四届道德模范“商南好人”评选“见义勇为”候选人。三是认真开展“两医”专项整治。围绕群众反映强烈的医疗和医药领域突出问题，开展专项整治工作；与县检察院、法院等建立医保基金监管联防联控机制，开展公益诉讼活动，查处违规报销等，移交公安机关案件13件，有效维护医保基金安全。（三）医保基金常态化监管。一是持续保持打击欺诈骗保维护基金安全的高压态势，对全县医保定点医药机构开展常规、半年、年终和专项检查，做到监督检查全覆盖，全年查处14家单位医保违规资金17.08万元，罚款9.58万元，追回医保违规报销资金5人次5.73万元。二是认真核查检察院移交的疑似违规报销问题，对2015年至2022年间的108名参保患者疑似违规报销问题，经查阅资料、现场核查等，认定存在医保违规报销94人，追回报销资金83人次33.03万元，向县纪委和县公安局分别移交2起和13起问题线索。三是审核县域外意外伤害患者269人次483.09万元，拒付不符合医保政策规定21人次72.97万元；协助县内医疗机构审核外伤患者32人次53.67万元。（四）参保缴费实现应参尽参。一是开通多种缴费方式方便群众交费，及时对接税务部门，在保留柜台缴费方式的基础上，开通微信、支付宝、手机银行等线上缴费方式，做到线上与线下相结合。同时，开通老年人、残疾人等特殊人群医保缴费“绿色通道”，提供帮办、代办和上门办理服务，方便群众医保缴费。二是完成年度居民医保缴费任务，2023年度下达我县城乡居民缴费任务204975人，实际缴费199162人，零缴费2012人，视同参保缴费5090人，特殊人群参保率为100%，综合参保率占比为98.48%，超额完成年度目标任务。（五）巩固衔接不断提升。一是落实缴费资助政策，2023年度参保资助14860人275.99万元。其中，定额资助12848人205.57万元，全额资助2012人70.42万元；特困人员、孤儿等特殊人群参保率为100%，实现应保尽保。二是做好医保动态监测帮扶，依托农村低收入人口监测平台，重点聚焦监测“三类户”，定期推送数据，持续开展常态化监测排查工作，建立排查台账，防止出现规模性因病返贫致贫问题。今年累计推送脱贫人口监测对象风险预警信息646条，一般农户监测对象预警信息545条。（六）医保待遇清单规范落实。一是规范执行市级统筹“六统一”政策，依据三大目录认真审核报销资料，城乡居民住院费用经三重保障后，报销比例为70%，保障参保人群医保权益。二是规范审核城乡居民医保报销，全年审核居民县内住院35648人次9186.29万元，异地住院报销5286人次4522.77万元；经办中心住院结算757人次405.78万元，门诊统筹、慢病、肾透析共计报销177844人次1738.77万元；智能审核797人次扣款6.1万元，在政策范围内最大限度保障群众权益。三是完成2023年度职工医疗保险征缴任务8200余万元；审核清算住院5200人次2400万元，异地就医结算17027人次2242万元；4家DIP支付试点医疗机构及时结算；定点零售药店、诊所等结算148137人次1212万元。四是一站式结算方便群众办事，县域内设立一站式服务窗口35个，全年办理异地就医转诊备案3500人次，乙类特药备案265人次345万元；大病保险结算11051人次1753.6万元，医疗救助结算19560人次1268.5万元。（七）药品集采工作稳步推进。一是认真落实集采试点扩围工作，积极推动医疗、医保、医药“三医联动”改革。全县21家医疗机构（含4家民营医院）参与集中带量采购工作，占比87.5%。二是已开展19批次药品集中带量采购工作，共签订合同5760份、采购药品379种，集采冠脉支架4个品规60枚投入使用，降价幅度达90%以上。三是兑现三批次医保结余留用资金430多万元，已全部拨付到位，减少群众医疗费用支出5360多万元。四是探索建立“以镇代村”药品采购模式，规范统一采购流程；组织开展1-5批药品集采执行情况摸底调查和研判分析，及时通报和整改问题，确保阳光透明采购。（八）经办服务能力持续提升。一是完善县镇村三级医保经办服务体系，投入130余万元，为镇村配备医保专用电脑及网络设施等，下放镇村医保服务站职责权限共18项，形成以“县医保经办服务为中心，镇医保服务站为枢纽、村医保服务室为终端”的医保经办便民服务圈。二是持续开展医保经办业务培训，安排人员到延安和宝鸡参加省局组织的DIP支付方式培训，参加医保信息平台建设视频培训29期，组织镇村医保经办机构培训5期，提升业务经办水平。三是加大医保政策宣传力度，将医保惠民政策、门诊统筹共济等新政策汇编成册，分发全县干部群众；组织人员到镇办入户宣讲医保政策明白卡、宣传彩页等；通过短信、微信、抖音等新媒体宣传医保惠民政策和办事流程，提高群众医保政策知晓率。二、取得的主要效益一是扎实开展主题教育。以“四下基层”为抓手，推动调研成果转化，开通老年人、残疾人“绿色缴费”渠道，实现“省内就医无异地”等，解决群众急难愁盼问题。二是完善县镇村三级医保经办体系。我县基本形成以“县医保经办服务为中心，镇医保服务站为枢纽、村医保服务室为终端”的医保经办服务体系，打造医保经办便民服务圈。三是形成医保缴费“网格化”管理机制。建立“政府主导、医保牵头，税务征收、镇村联动、部门协同”的征缴机制。2023年度综合参保率98.48%，超额完成年度目标任务。四是做到参保资助全覆盖。对特困人员、孤儿、低保对象等各类特殊人员实行全额或定额资助全覆盖，参保率为100%，实现应参尽参。五是推行群众医保事项暖心办。推行医保经办服务“一窗通办”，实行医保经办预约办、延时办，提供帮办、代办和上门办理服务，使参保群众感受到医保温度。六是有序推进DIP支付方式改革。启动4家定点医疗机构按照病种分值（DIP）支付试点改革，为全面推行DIP实际付费打下基础。三、存在问题一是医保基金运行面临风险与挑战。“一老一小”是使用医保资金的主力，医保基金支出增快，且当前外出转诊增加以及新医疗技术应用，导致医疗费用增加，医保基金的支出压力增大。二是医保经办服务效能有待加强。县镇村三级医保经办体系初步建成，镇村医保业务经办能力参差不齐，人员流动性大，医保联络员力量还未有效利用。三是城乡居民医保个人缴费连年上涨，群众参保缴费意愿不高，抵触情绪比较大，群众满意度降低；部分镇办有畏难情绪，医保征缴任务进展不平衡。四、整改措施一是加大医保政策宣传力度，不断提高政策知晓率。采取发放宣传册、广播电视台等形式，积极宣传医保政策，不断提升群众对医保政策的认同感。二是加强人员业务培训，提高医保经办服务水平。积极组织医保系统的各类学习培训活动，掌握医保政策，熟悉核报流程，提升服务水平。三是以《医疗保障基金使用监督管理条例》为抓手，强化法治医保建设，提升医保执法水平，维护医保基金安全。五、下一步工作打算一是深化医保领域改革。积极学习三明医改经验，探索建立医保、医药、医疗“三医联动”改革模式，完善医保支付制度改革，满足群众健康就医需求，减轻看病就医负担。二是规范三重保障政策。认真落实居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助的“三重保障”制度梯次减负功能，切实解决群众就医负担，提高群众的获得感、幸福感和安全感。三是加强人才队伍建设。面对全县近24万参保群众2亿多元医保基金收支，医保监管职能增加，经办服务项目增多，用足用活人才编制政策，积极引进和培养人才，解决人员不足问题。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |