延安市医疗保险经办处
发布时间：
2024-04-17 15:14
| 单位名称 | 延安市医疗保险经办处 | |
| 宗旨和业务范围 | 全市医疗、生育保险参保，医疗保障各项基金（资金）运行管理，医疗保险、生育保险就诊就医审核结算，医疗救助业务经办，定点医药机构协议管理；市本级定点医院集采资金结余留用考核支付；承办市本级参保职工、离休人员参续保、就诊就医、审核报销支付。 | |
| 住所 | 延安市新区为民服务中心7号楼 | |
| 法定代表人 | 杨浩 | |
| 开办资金 | 36万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 延安市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 66.3万元 | 43.11万元 | |
| 网上名称 | 延安市医疗保险经办处.公益 | 从业人数 35 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，能遵守国家有关法律法规和《条例》及其《实施细则》，按照规定办理变更登记事项，依照宗旨和业务范围开展相关活动，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年，延安市医疗保险经办处在市医保局的坚强领导下，在省医保中心的精心指导下，坚持“以人民为中心”，坚持“三分政策、七分经办”工作理念，以为群众提供优质、高效、便捷的服务为目标，以提升经办服务规范化管理为抓手，认真落实各项医保政策和工作要求，进一步提升了群众对经办工作的满意度。现将2023年工作总结汇报如下：一、工作完成情况:（一）提升经办服务效能，方便群众办事。1.加强服务体系建设，延伸经办服务链条。持续构建市、县、镇、村四级医保经办服务体系，全面下沉经办业务，延伸服务链条；依托“延安医保”公众号等平台，14项政务服务事项实现全程网上办理；全面落实医保“好差评”政务服务评价，2023年好评率达99.98%。2.强化政策宣传，提高群众知晓率。做好“安全规范用基金、守好人民看病钱”基金宣传月政策宣传活动，组织开展义诊活动等形式强化定点医药机构和参保人员法制意识；持续开展“政策进企业、医保送健康”宣讲活动；通过“延河热线”在线解答参保群众关心的问题，提高政策和经办流程知晓率。（二）优化经办业务流程，提升服务品质。1.参续保流程持续优化。2024年全市居民医疗保险参保率达96.81%，建档立卡脱贫人口和“三类”监测人员参保率达到100%。2.异地就医服务提质增效。简化跨省异地就医备案流程，高血压、糖尿病等五种门诊慢特病实现跨省直接结算，符合条件的定点医药机构全部纳入异地就医直接结算范围。3.办理材料持续简化。建立服务事项清单及办事指南动态管理机制，进一步简化了职工参保登记、门诊费用报销、生育保险报销等服务事项的办理材料。4.16项便民服务措施全面落地。（三）坚持协同推进，确保改革任务落地见效。1.推动DIP改革落地实施。按照“试点先行、逐步扩面”的原则，第一批选取市区5所规模较大、基础条件较好的定点医院开展试点，2023年4月份开始正式付费。第二批将全市符合条件的63家医疗机构全部纳入付费范围。2.做好门诊慢特病经办工作。（四）强化“两定”机构管理，保障基金安全。1.定点机构年度考核扎实有效。对市本级306家定点医药机构（其中定点医院20家，定点医务所<室>、社区<村>卫生服务站<室>102家，定点零售药店184家）进行年度考核评分，并根据评分结果按协议约定扣除质量保证金。2.按期完成两定机构的认定。完成了2023年度新申请定点零售药店27家，新申请定点医疗机构14家的认定工作。3.日常核查工作有序开展。完成市本级297家定点医药机构年度考核，对28家考核未达到90分的定点医药机构按协议约定正在核定扣除质保金。扎实开展日常检查和专项检查，2023年检查门诊统筹定点零售药店93家，责令整改22家；处理大额费用稽核、日常投诉26人次；处理违规结算医疗机构2家、村卫生室10家、定点零售药店9家，追回违规结算医保费用133万元，扣除违约金165.53万元；追回市局飞检发现的7家医疗机构违规费用121.06万元。（五）严格落实制度，确保基金安全规范运行1.严格执行基金分户管理制度。2.严格执行财务制度。3.严格落实内控制度。4.科学编制基金财务分析报告。2023年，全市职工医保基金收入24.87亿元，支出24.77亿元，累计结余37.79亿元；城乡居民医保基金收入18.32亿元，支出20.28亿元，累计结余8.30亿元。（六）强化学习教育，提升工作人员履职能力。1.强化政治理论学习。以学习主题教育为主线，深学细悟党的思想理论，做到学思用贯通、知信行统一。2.强化业务学习培训。一是持续开展“医保大讲堂”业务学习，2023年共开展“医保大讲堂”7期。二是持续开展练兵比武暨圣地医保大比武活动，11月17日举办延安市医保经办系统技能比武大赛，组建延安代表队参加练兵比武省级赛，市医疗保险经办处获优秀组织奖，2名参赛队员获三等奖。三是立足医疗保障政策调整和医保信息平台操作流程，累计举办各类培训班10余期，切实提高全市经办人员综合业务水平。3.强化作风建设。一是坚持以人民为中心的发展理念，强化党员干部宗旨意识，坚持经办服务一切从群众出发。二是强化经办管理服务评价工作，对标国家和省上服务评价方案，全面落实方案要求，完成省上交叉评价，代表省上迎接了全国医疗保障经办管理服务交叉评价并得到交叉评价组的肯定。三是完成部分市（县、区）服务评价现场检查的督导，全面提高全市医保经办管理服务建设质量。二、存在的问题：（一）医保经办信息化建设不足。信息系统操作权限仅设置到县一级，县级以下医保经办服务机构无法单独授权，存在安全隐患。目前我市无一名驻场工程师，有大量后台查询及问题需要处理，运行效率不高。后续拟将门诊统筹和门慢特病纳入场景智能监控，信息化专业人员缺少，管理水平较低难以满足业务工作需要。（二）镇村两级经办机构建设不足。一是镇村两级医保服务站（室）运行经费紧张，各县（市、区）镇、村两级医保服务站（室）日常运行经费未纳入县（市、区）财政预算，制约了医保服务站（室）的正常有序运行。二是镇村两级医保服务站（室）工作人员大多是兼职，人员流动性大。大多数县（市、区）镇村医保服务站（室）人员补助未落实。三是镇村两级经办机构医保专网开通率低，导致作用发挥有限。（三）医保经办机构专业人员短缺。市县两级医保经办机构医学、药学、网络等专业人员短缺，制约规范化服务管理水平的进一步提升。（四）医保经办业务经费紧张经办机构业务经费紧张，特别是县（市、区）经办机构业务经费仅能勉强维持日常工作开支，经办服务标准化建设中要求的设备配备、服装统一等难以保障。三、2024年工作计划：（一）做好门诊慢特病经办管理工作。精准聚焦门诊慢特病申请鉴定、待遇享受，定点药店确定、管理等重要环节，持续加强门诊慢特病经办管理服务工作，确保参保人员待遇享受不受影响，门诊慢特病经办管理工作顺利过渡。（二）持续加强两定机构管理。加强对定点机构申报的审核和备案管理，严把定点机构“入口关”；加强对“两定机构”医疗行为、服务质量和履行协议情况的监督管理；持续不断扩大智能监控场景监控范围。（三）提高异地就医经办服务质量。进一步扩大门诊慢特病异地结算病种范围和市内定点医药机构范围；及时做好异地费用的对账结算支付，保障参保群众异地就医需求。（四）加强和规范基金运行管理。加强基金预决算管理，进一步健全完善各项基金财务制度，加强医保基金运行分析研判，及时发现基金运行存在问题和风险点，防范化解基金运行风险。（五）加强医保基金结算审核力度。加快推动DIP月结拨付进度，确保DIP改革稳步推进；加大医保智能审核和医保费用结算审核力度，严格拒付违规医疗费用，规范“两定机构”服务行为。（六）推动镇村两级经办机构建设。积极协调财政部门，推动落实镇村医保服务站（室）日常运行经费，解决专兼职人员补助和设备配置费用，保障镇村医保服务站（室）正常运转。（七）持续做好政策培训宣传工作。持续做好医疗保障政策、经办流程宣传工作，持续开展“医保大讲堂”政策培训和“政策进企业、医保送健康”政策宣讲活动，常态化开展练兵比武活动，进一步提高干部履职能力和群众政策知晓率。 | |
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