延安市安塞区医疗和生育保险经办中心(延安市安塞区城乡居民医疗保险经办中心)
发布时间：
2024-04-17 11:32
| 单位名称 | 延安市安塞区医疗和生育保险经办中心(延安市安塞区城乡居民医疗保险经办中心) | |
| 宗旨和业务范围 | 医保基金的筹集、管理和使用；定点医药机构的确定、监督管理及费用审核结算；离退休人员保障资金征缴与结算；异地就医、转诊转院审批及居民医疗救助。 | |
| 住所 | 延安市安塞区体育运动中心综合办公楼（16楼） | |
| 法定代表人 | 陈伟 | |
| 开办资金 | 78万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 延安市安塞区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 18.95万元 | 19.13万元 | |
| 网上名称 | 延安市安塞区医疗和生育保险经办中心.公益 | 从业人数 22 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 我中心医疗保险经办工作在区委、区政府的正确领导下，在市医疗保险经办处、区医疗保障局的精心指导下，认真贯彻落实全市医疗保险各项政策和规定，医疗保险保障水平持续提升，医保基金运行监管力度不断加强，医保经办服务水平明显提高。现将我中心2023年工作情况总结如下：一、主要工作开展情况（一）参保缴费情况截止2023年11月底，我区职工医保参续保共431个单位（其中行政事业单位311个，企业单位120个）14881人（其中行政事业单位9512人，企业单位5369人）。全区共征缴职工医保基金9869.75万元（其中基本医保基金8142.6万元；大病医保基金1105万元；生育保险基金621.94万元）。全区城乡居民实缴156432人，个人缴费金额4466.86万元，各级财政应配套9589.79万元，共计1.4亿元。（二）特殊人群参保情况退役军人事务部门核定优抚对象555名；民政部门核定事实无人抚养儿童及孤儿94名，低保办提供特困人员317名，低保人员7259名，残联核定残疾人员6883名，残疾人家庭中各类学生及婴幼儿2697名。（三）医保基金收支情况截至目前，职工医保基金支出5312.36万元，其中统筹支出3008.6万元（住院统筹支出2930.62万元，生育费用支出37.3万元，生育津贴支出40.68万元）、门诊慢特病支出1282.50万元、普通门诊统筹1021.26万元，个人账户支出2743.51万元；截止2023年10月底，全区城乡居民医疗保险共报销29199人次，医疗总费用24687.89万元，医保基金支出14235.75亿元，其中住院统筹支出12023.28万元，门诊统筹支出2206.29万元，全口义齿支出6.18万元。（四）“两病”门诊用药工作开展情况2023年度全区“两病”门诊用药保障4738人次，医保基金支付37.45万元。（五）积极落实医疗救助政策严格执行医疗救助政策，提升医保服务能力，落实一站式结算要求。对符合条件的各类救助对象及时给予医疗救助，截止11月中旬，我中心后台救助258人次，救助金额79.77万元，定点医疗机构直接结算救助102.44万元。（六）职工医保门诊共济保障机制改革落地情况我区严格贯彻执行市上制定的各项职工医保门诊共济保障政策和规定，确保参保职工及时享受改革成果。截至2023年10月，我区已将18家定点医院和49家定点零售药店全部纳入职工医保门诊统筹共济保障服务管理，定点医院和定点零售药店职工医保门诊统筹开通率达100％。二、强化基金管理，确保基金安全运行（一）加强定点医药机构监管，规范诊疗服务行为。我中心严格遵循服务协议的约定，加大对定点医药机构协议执行情况的监督检查。根据不同定点医药机构特点，聚焦重点，关注多发、高发违规行为。针对二级及以上公立医疗机构，重点监督分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、高值耗材进销存不符等行为；针对基层医疗机构，重点监督挂床住院、串换药品、耗材及诊疗项目等行为；针对民营医院，重点监督诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对零售药店，重点监督聚敛盗刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。（二）加强医保政策宣传活动。区医保局牵头，我中心积极配合在全区范围内开展了《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传活动。在区政府门口进行专题宣传活动，集中组织人员下乡宣传，营造浓厚氛围。我们印发了《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医保政策解答》等相关宣传手册8000份。采取街道宣传、播放宣传视频、发放宣传资料、解读相关政策、张贴宣传海报和标语、LED屏幕循环滚动播放、设立举报箱、公布举报方式和举报电话等多种方式，集中宣传了医疗保障基金监管相关法律法规政策、欺诈骗保行为的举报投诉办法等内容。（三）严格执行外伤调查核实制度。为进一步核查清楚外伤患者的受伤过程，我中心一行三至四人组成外伤调查小组进村入户进行调查核实。通过走访群众、家属、村组干部等进行详细调查取证核实。截至目前，我中心累计出动调查人员7人次，走访调查8人，笔录开出32人，拒付1人，对符合医保报销条件的外伤患者出具相关证明。三、突出重点，持续做好专项治理工作。为了进一步加强全区重点医疗机构监管，保护参保人员的权益，我中心在3家定点医院派驻工作人员，在稽查关上前移，医保监管人员每月利用智能审核系统通过对可疑数据进行分析研判，筛选并标记出可疑数据，有的放矢，精准查处医保违规问题。自《医疗保障基金监督管理使用条例》颁布以来，派驻医院工作人员每周至少开展日常监督检查2次，重点工作及疑似问题专项检查2次，检查覆盖率达100%。四、积极组织业务学习培训，提高经办人员业务水平。我单位积极组织各类学习，针对医保业务经办流程、医保制度、医保精准扶贫、门诊保障制度、医保基金监管与稽查、《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关政策进行解读学习，截至目前组织开展了四次业务培训，集中业务培训学习6次，记写笔记、撰写心得体会。五、开展行风建设专项提升行动。全面加强医保行风建设和干部队伍建设，进一步转变工作作风，提高工作效能，聚焦解决我中心干部队伍纪律不严、担当不够、工作不实、效率不高、少数干部精神状态萎靡等问题。对所有政务服务事项逐项编制温馨提示，列明设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，细化到每个环节，并利用多种渠道向社会公开。进一步推进了医疗保险经办业务的标准化、规范化建设，更高的为群众提供便捷高效的医疗保险经办服务。六、存在的主要问题我区医疗保险工作虽然取得一定的成绩，但也存在一些问题和不足，主要表现在以下几个方面：一是有些定点医院存在不良的诊疗行为。部分医院存在不合理收费、超常规使用大型检查设备、开大处方和贵重药、随意开与病情无关的药品和检查等违规行为，有待进一步规范。二是有的定点药店存在登记资料不齐全、明码标价执行不全面、进销存不完善等问题，特别是今年实施职工门诊统筹有任务加重。七、下一步工作计划（一）加强参保扩面工作，全面完成参保任务。严格落实参保工作责任，加大对参保工作的宣传力度，全面完成上级下达的参保任务，尤其要做好特殊人员的的参保工作，要多途径加大医保政策宣传与医保基金征缴力度，确保特殊人群参保率达100％，不断巩固扩大基本医保参保覆盖面，实现应保尽保。（二）进一步加强定点医药机构医保医师监管，确保医保工作健康平稳运行。为进一步加强医疗保障定点医疗机构医保医师管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，维护参保人员医疗保障权益，推动医保诚信体系建设，发挥社会监督作用，通过设立意见箱、公布监督投诉电话、开展网络调查、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。并对医保医师实行年度积分制管理，每年度初始分值为12分，扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。（三）积极对居民医保和职工医保结算工作进行内部检查。进一步加强医保经办机构内部控制，维护好医疗保障基金安全。经办中心下一阶段将开展2023年度内部稽核突击检查工作。尤其是要对居民医保和职工医保结算工作进行内部检查，对审核报销项目进行抽查，严防内部人员违规审核报销。并时常开展“回头看”，推进内部稽核检查常态化。（四）加强经办能力建设，提供优质高效服务。将理论培训工作作为年度重点工作，开展不同形式、不同层次的教育培训，不断加强医保队伍建设，切实提升创新能力、经办能力、组织能力和协调能力，进一步提升医疗保险政策执行能力、经办质量和经办效率。持之以恒地开展好经办服务窗口作风建设，优化服务环境，增强服务意识，培育优良作风，不断提高医保经办工作服务水平和服务质量，提升工作效率，切实增强人民群众的获得感、安全感、幸福感。（五）加强宣传力度，全力推广电子医保。为切实提高医保电子凭证的知晓率、使用率和覆盖面，进一步优化“互联网+医保”服务模式，方便群众享受“码”上就医的高效医保服务发挥基层力量，我们将将继续扩大宣传覆盖面。面向乡镇、村组、社区全面做好基层群众激活使用的指导工作。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |